EMPA-ESUS. um ensaio de controle randomizado para investigar o impacto da empagliflozina na função atrial esquerda em pacientes com acidente vascular cerebral embólico de origem indeterminada (EMPA-ESUS)

Fundo:

Indivíduos que sofrem um acidente vascular cerebral embólico de origem prejudicada representam 17% de todos os pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. Quando são submetidos à monitorização contínua do ritmo cardíaco com um gravador de loop, observou-se que uma grande parte da população desenvolve fibrilação atrial (FA). No nosso próprio centro, 48,6% dos pacientes desenvolveram FA. Isto é consideravelmente maior do que a proporção observada em pacientes submetidos à implantação de ILR por outras razões.

O que ainda não está claro é se esta FA pode ter sido responsável pelo acidente vascular cerebral inicial ou se é um reflexo de uma cardiopatia atrial subjacente. Além disso, considera-se que este dispositivo detectou FA é um importante fator de risco para recorrência de AVC. Ensaios recentes sugeriram que, embora a anticoagulação para FA detectada pelo dispositivo reduza futuros acidentes vasculares cerebrais, isto ocorre à custa de um risco significativo de hemorragia. Até o momento, não houve terapias que prevenissem a ocorrência de FA, mesmo em grupos com alto risco de desenvolvimento de FA. Obviamente, tal estratégia anularia o risco de hemorragia associado ao uso de anticoagulação. Tal estratégia reflectiria uma mudança de paradigma na gestão da FA.

Embora estudos tenham tentado explorar o significado da função atrial anormal no ESUS, avaliações geralmente grosseiras, como a força terminal da onda P em V1 e o peptídeo natriurético cerebral, foram utilizadas. Nosso grupo fenotipou profundamente mais de 300 pacientes ESUS. Este trabalho destacou um importante papel preditivo da deformação atrial esquerda para futura FA detectada por dispositivo.

A deformação atrial esquerda tem se mostrado muito promissora como marcador de disfunção atrial. Há evidências crescentes de que os inibidores do cotransportador de sódio glicose 2, como a empagliflozina, podem prevenir o desenvolvimento de FA. Houve mais de uma dúzia de metanálises dos dados de segurança dos grandes ensaios de resultados do SGLT2i, que mostraram consistentemente que o braço do SGLT2i estava associado a menor ocorrência de FA em comparação com o braço de controle.

Resultados semelhantes foram observados em estudos de coorte, inclusive em Taiwan e no sistema de notificação de eventos adversos da Food and Drug Association. Foi esta descoberta que despertou o interesse na utilização da empagliflozina como intervenção no ensaio.

Metas e objetivos do estudo:

Os objetivos deste estudo são avaliar se:

Os inibidores do SGLT2 podem prevenir alterações adversas na função atrial esquerda em pacientes que apresentam maior chance de desenvolvimento de FA.

Um subestudo de ressonância magnética aninhado será usado para tentar fornecer uma visão mecanicista de como os inibidores de SGLT2 podem exercer um efeito antiarrítmico.

Métodos:

Dado que o uso de inibidores de SGLT2 para prevenir a alteração atrial não foi investigado antes, pretendemos investigar as hipóteses com um ensaio clínico randomizado em estágio inicial.

Para isso, pacientes submetidos à inserção de gravador de loop implantável para detecção de FA após acidente vascular cerebral embólico de origem indeterminada serão convidados a participar. Os participantes serão randomizados para cuidados habituais de AVC ou para o braço de intervenção (uso de inibidor de SGLT2 além dos cuidados habituais de AVC). Eles serão avaliados no início do estudo e 6 meses após o início da medicação. Ambas as consultas incluirão ecocardiografia, eletrocardiografia e avaliações antropométricas, como peso e força de preensão.

De cada braço, 10 pacientes também serão submetidos a imagens avançadas de ressonância magnética, incluindo espectroscopia de RM, para tentar investigar possíveis mecanismos para qualquer efeito do inibidor de SGLT2.