Dexmedetomidine en dexamethason toegevoegd als adjuvans Infraclaviculaire plexus brachialisblokkade bij operaties aan de bovenste ledematen

Brachiale plexusblokken worden met succes toegepast voor perioperatieve/postoperatieve analgesie bij chirurgische ingrepen aan de bovenste ledematen. Deze blokken omvatten infraclaviculaire, supraclaviculaire, interscalene en okselblokken. De reden waarom infraclaviculair blok de voorkeur verdient, is dat het uitgebreide anesthesie/analgesie van de bovenste extremiteit biedt. Hoewel de axillaire benadering er mogelijk niet in slaagt de musculocutane zenuw te blokkeren die tourniquetpijn veroorzaakt, slagen de interscalene en supraclaviculaire benaderingen er doorgaans niet in om anesthesie te verschaffen in de distributie van de nervus ulnaris. Andere voordelen zijn onder meer het lagere risico op long- en pleurale punctie vergeleken met interscalene en supraclaviculaire blokken en de lagere kans op letsel aan neurovasculaire structuren als gevolg van de locatie van het blok, in tegenstelling tot de interscalene benadering.

Lokale anesthetica worden gebruikt om de geleiding in zenuwvezels te blokkeren tijdens brachiale plexusblokkades. Uit onderzoek is gebleken dat de vaak gebruikte concentraties bupivacaïne en ropivacaïne 0,25% niet worden aanbevolen voor anesthesie. Er is aangetoond dat bupivacaïne 0,5% en ropivacaïne 0,5% vergelijkbaar zijn wat betreft de aanvangstijd van de sensorische en motorische blokkade, de totale duur van de sensorische en motorische blokkade, de duur van de analgesie, de duur van de anesthesie, de parese en de incidentie van verlammingen. De minimale dosis bupivacaïne 0,5% die nodig is voor een volledige sensorische blokkade werd bepaald op 14 ml, maar de aanvangstijd van de blokkering bij deze lage dosis werd geregistreerd als een laat begin van 40 minuten (30-45 minuten). Er werd waargenomen dat de aanvangstijd afnam tot slechts 15 minuten (min) na het aanbrengen van 30 ml bupivacaïne 0,5%. Om de hoeveelheid lokaal anestheticum te verminderen, om lokale anesthetische toxiciteit te vermijden, om de blokaanvangstijd te verkorten en om de postoperatieve analgesieperiode te verlengen, werd samen met bupivacaïne een ander lokaal anestheticum of adjuvantia gebruikt. Er is waargenomen dat bupivacaïne in combinatie met lidocaïne een snellere werking heeft. Andere adjuvantia die worden toegevoegd om het begin van de blokkade te versnellen en de kwaliteit van de blokkade te verbeteren, zijn onder meer alfa-2-agonisten (clonidine en dexmedetomidine), opioïden (fentanyl en tramadol) en steroïden (dexamethason). Dexmedetomidine is een adjuvans dat een alfa-2-adrenerge agonist is en waarvan is waargenomen dat het een synergetisch effect heeft met lokale anesthetica en de werkingsduur ervan verlengt. De toevoeging van dexmedetomidine 50 µg en 75 µg is in verband gebracht met een afname van de tijd tot het optreden van een sensorische en motorische blokkade, een afname van de postoperatieve morfineconsumptie en een toename van de duur van de sensorische blokkade, de motorische blokkade en de tijd tot eerste morfineverzoek. Dexmedetomidine 75 µg is in verband gebracht met een verhoogde incidentie van preoperatieve en intraoperatieve hypotensie-episodes. Uit veel onderzoeken is gebleken dat dexamethason, een perineuraal adjuvans, het begin van sensorische en motorische blokkades aanzienlijk verkort en de duur van de analgesie verlengt. Perineurale dexamethason wordt vaker intraveneus gebruikt voor blokkade. Momenteel hebben veel onderzoeken de effecten van verschillende perineurale dexamethasondoses, zoals 1 mg, 2 mg, 4 mg, 5 mg en 8 mg, op blok vergeleken, maar de resultaten blijven controversieel. Uit onderzoek is gebleken dat er geen verschil in veiligheid en werkzaamheid bestaat tussen 4 en 8 mg perineurale dexamethason. Een ander onderzoek meldde dat 4 mg perineurale dexamethason een plafonddosis vormt voor het verlengen van de duur van de analgesie bij gebruik in combinatie met lokale anesthetica voor blokkade.