Dexmedetomidina e desametasone aggiunti come blocco adiuvante del plesso brachiale infraclavicolare nella chirurgia dell'arto superiore

I blocchi del plesso brachiale vengono applicati con successo per l'analgesia perioperatoria/postoperatoria nelle procedure chirurgiche degli arti superiori. Questi blocchi includono blocchi infraclaveari, sopraclaveari, interscalenici e ascellari. Il motivo per cui si preferisce il blocco infraclavicolare è che fornisce un’anestesia/analgesia completa dell’arto superiore. Mentre l’approccio ascellare può non riuscire a bloccare il nervo muscolocutaneo che causa il dolore del laccio emostatico, gli approcci interscalenico e sopraclavicolare generalmente non riescono a fornire l’anestesia nella distribuzione del nervo ulnare. Altri vantaggi includono il minor rischio di puntura polmonare e pleurica rispetto ai blocchi interscalenici e sopraclaveari e la minore probabilità di lesioni alle strutture neurovascolari a causa della posizione del blocco, a differenza dell'approccio interscalenico.

Gli anestetici locali vengono utilizzati per bloccare la conduzione nelle fibre nervose durante i blocchi del plesso brachiale. Gli studi hanno dimostrato che le concentrazioni comunemente utilizzate di bupivacaina e ropivacaina allo 0,25% non sono raccomandate per l’anestesia. Bupivacaina 0,5% e ropivacaina 0,5% hanno dimostrato di essere simili in termini di tempo di insorgenza del blocco sensoriale e motorio, durata totale del blocco sensoriale e motorio, durata dell’analgesia, durata dell’anestesia, incidenza di paresi e paralisi. La dose minima di bupivacaina allo 0,5% necessaria per un blocco sensoriale completo è stata determinata in 14 ml, ma il tempo di insorgenza del blocco eseguito a questa dose bassa è stato registrato come un inizio tardivo di 40 minuti (30-45 minuti). È stato osservato che il tempo di insorgenza è diminuito fino a 15 minuti (min) dopo l'applicazione di 30 ml di bupivacaina allo 0,5%. Al fine di ridurre la quantità di anestetico locale utilizzato, evitare tossicità anestetica locale, abbreviare il tempo di insorgenza del blocco e prolungare il periodo di analgesia postoperatoria, sono stati utilizzati un diverso anestetico locale o adiuvanti insieme alla bupivacaina. È stato osservato che la bupivacaina usata con lidocaina ha un inizio d’azione più rapido. Altri adiuvanti aggiunti per accelerare l'insorgenza del blocco e migliorarne la qualità comprendono gli agonisti alfa-2 (clonidina e dexmedetomidina), gli oppioidi (fentanil e tramadolo) e gli steroidi (desametasone). La dexmedetomidina è un adiuvante che è un agonista adrenergico alfa-2 ed è stato osservato che ha un effetto sinergico con gli anestetici locali e ne prolunga la durata di attività. L'aggiunta di dexmedetomidina 50 µg e 75 µg è stata associata ad una diminuzione del tempo di insorgenza del blocco sensoriale e motorio, una diminuzione del consumo di morfina postoperatorio e un aumento della durata del blocco sensoriale e motorio e del tempo per prima richiesta di morfina. Dexmedetomidina 75 µg è stata associata ad un'aumentata incidenza di episodi di ipotensione preoperatoria e intraoperatoria. In molti studi è stato dimostrato che il desametasone, un adiuvante perineurale, riduce significativamente l'insorgenza del blocco sensoriale e motorio e prolunga la durata dell'analgesia. Il desametasone perineurale è più comunemente usato per via endovenosa per il blocco. Attualmente, molti studi hanno confrontato gli effetti di varie dosi di desametasone perineurale, come 1 mg, 2 mg, 4 mg, 5 mg e 8 mg, sul blocco, ma i risultati rimangono controversi. Gli studi hanno dimostrato che non vi è alcuna differenza in termini di sicurezza ed efficacia tra 4 e 8 mg di desametasone perineurale. Un altro studio ha riportato che 4 mg di desametasone perineurale costituiscono una dose massima per prolungare la durata dell'analgesia quando utilizzato con anestetici locali per il blocco.