Deksmedetomidyna i deksametazon dodane jako środek wspomagający blokadę splotu podobojczykowego w chirurgii kończyny górnej

Blokady splotu ramiennego z powodzeniem stosuje się w znieczuleniu okołooperacyjnym/pooperacyjnym podczas zabiegów chirurgicznych kończyn górnych. Blokady te obejmują bloki podobojczykowe, nadobojczykowe, międzypochyłowe i pachowe. Blok podobojczykowy preferowany jest dlatego, że zapewnia kompleksowe znieczulenie/analgezję kończyny górnej. Podczas gdy dostęp pachowy może nie blokować nerwu mięśniowo-skórnego powodującego ból związany z opaską uciskową, dostęp międzypochylowy i nadobojczykowy na ogół nie zapewnia znieczulenia w rozmieszczeniu nerwu łokciowego. Inne zalety to mniejsze ryzyko nakłucia płuc i opłucnej w porównaniu z blokadą międzypoliczkową i nadobojczykową oraz mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia struktur nerwowo-naczyniowych ze względu na lokalizację blokady, w przeciwieństwie do dostępu międzypoliczkowego.

Miejscowe środki znieczulające stosuje się w celu blokowania przewodzenia we włóknach nerwowych podczas blokad splotu ramiennego. Badania wykazały, że powszechnie stosowane bupiwakaina i ropiwakaina w stężeniach 0,25% nie są zalecane do znieczulenia. Wykazano, że bupiwakaina 0,5% i ropiwakaina 0,5% są podobne pod względem czasu wystąpienia blokady czuciowej i motorycznej, całkowitego czasu trwania blokady czuciowej i motorycznej, czasu trwania analgezji, czasu trwania znieczulenia, niedowładu i częstości występowania paraliżu. Minimalną dawkę 0,5% bupiwakainy wymaganą do całkowitej blokady czucia określono na 14 ml, ale czas wystąpienia blokady wykonanej przy tej małej dawce rejestrowano jako późny początek wynoszący 40 minut (30-45 minut). Zaobserwowano, że czas początku działania zmniejszył się do zaledwie 15 minut (min) po podaniu 30 ml 0,5% bupiwakainy. W celu zmniejszenia ilości stosowanego środka znieczulającego miejscowo, uniknięcia jego toksyczności miejscowej, skrócenia czasu wystąpienia blokady i wydłużenia okresu analgezji pooperacyjnej, w połączeniu z bupiwakainą stosowano inny środek znieczulający miejscowo lub adiuwanty. Zaobserwowano, że bupiwakaina stosowana z lidokainą ma szybszy początek działania. Inne adiuwanty dodawane w celu przyspieszenia wystąpienia bloku i poprawy jego jakości obejmują agonistów alfa-2 (klonidyna i deksmedetomidyna), opioidy (fentanyl i tramadol) oraz steroidy (deksametazon). Deksmedetomidyna jest adiuwantem będącym agonistą receptorów alfa-2-adrenergicznych i zaobserwowano, że ma działanie synergistyczne z miejscowymi środkami znieczulającymi i wydłuża czas ich działania. Dodanie deksmedetomidyny w dawkach 50 µg i 75 µg wiąże się ze skróceniem czasu do wystąpienia blokady czuciowej i motorycznej, zmniejszeniem pooperacyjnego spożycia morfiny oraz wydłużeniem czasu trwania blokady czuciowej, bloku motorycznego i czasu do wystąpienia pierwsza prośba o morfinę. Stosowanie deksmedetomidyny w dawce 75 µg wiąże się ze zwiększoną częstością występowania epizodów niedociśnienia przedoperacyjnego i śródoperacyjnego. W wielu badaniach wykazano, że deksametazon, adiuwant okołonerwowy, znacznie skraca początek blokady czuciowej i motorycznej oraz wydłuża czas działania przeciwbólowego. W leczeniu blokady częściej stosuje się deksametazon okołonerwowy, dożylnie. Obecnie w wielu badaniach porównywano wpływ różnych okołonerwowych dawek deksametazonu, takich jak 1 mg, 2 mg, 4 mg, 5 mg i 8 mg, na blokadę, ale wyniki pozostają kontrowersyjne. Badania wykazały, że nie ma różnicy w bezpieczeństwie i skuteczności stosowania deksametazonu w dawce okołonerwowej wynoszącej 4–8 mg. W innym badaniu wykazano, że 4 mg deksametazonu podawanego do nerwów stanowi dawkę górną wydłużającą czas działania przeciwbólowego, gdy jest stosowany wraz ze środkami znieczulającymi miejscowo w leczeniu blokady.