Dimensionale Veranderingen van het Gekeratiniseerde Slijmvlies in Tandeloze Kaken na de Accordiontechniek versus Conventionele Vrije Gingivatransplantaten

De vrije gingiva-transplantaat met accordeontechniek kan het weefsel tot 50% uitbreiden en het ontvangende bed 1,5 keer langer bedekken dan het oorspronkelijke transplantaat door zijn afwisselende incisies aan beide randen. Dit voorkomt een hoog percentage complicaties en de beperkte hoeveelheid palatinale mucosa die beschikbaar is voor transplantatie. Het maakt het oogsten van kleinere afmetingen mogelijk, waardoor de morbiditeit van de patiënt en postoperatieve pijn voor het vergroten van brede gebieden worden verminderd. Het gebied tussen de afwisselende incisies wordt geëpitheliseerd met gekeratiniseerd weefsel door het kruipen van de omliggende weefsels. Ook biedt het de mogelijkheid om een juiste breedte van gekeratiniseerd weefsel te hebben bij grote tandeloze gebieden.

Een adequate hoeveelheid gekeratiniseerd weefsel is vereist om de parodontale gezondheid en gingivale recessie te behouden. Om de gingivale gezondheid te behouden is 2 mm gekeratiniseerde gingiva vereist. De breedte van het gekeratiniseerde weefsel wordt als onvoldoende beschouwd rond tanden als deze onder de 2 mm ligt, wat geassocieerd zal worden met een lagere verticale dimensie, ongemakkelijk poetsen en ongunstige peri-implantaat omstandigheden. Bovendien bleek het een risicofactor te zijn voor de ernst van peri-implantaat mucositis.

Een brede zone van gekeratiniseerde mucosa speelt een rol bij het behoud van de stabiliteit van zacht en hard weefsel rond tandheelkundige implantaten en bij hun langdurig onderhoud. Dikke zachte weefsels hebben een positieve invloed op de stabiliteit van de mucosale marges door de mid-buccale recessie van het zachte weefsel te verminderen. Tandheelkundige implantaten met een kleinere KT-breedte (<2 mm) hadden vaker peri-implantitis dan die met een adequate KT-breedte (≥2 mm). Bovendien worden ze geassocieerd met hogere plaque- en bloedscores.

Zachte weefselaugmentatie wordt beschouwd als een manier om zowel het zachte weefselvolume als de gekeratiniseerde mucosa te vergroten. Deze plastische procedures herstellen de functionele en biologische stabiliteit, de reinigbaarheid van de prothese en de esthetiek. Zachte weefselaugmentatie kan worden uitgevoerd vóór implantatie, gelijktijdig met de tweede fase chirurgie of na plaatsing van de definitieve prothese.

Het vrije gingiva-transplantaat (FGG) en het subepitheliale bindweefseltransplantaat (SCTG) behoren tot de autogene zachte weefseltransplantatieprocedures die worden gebruikt voor de augmentatie van gekeratiniseerd weefsel. Het vrije gingiva-transplantaat is geïndiceerd om de aangehechte gingiva te vergroten, frenum en spieraanhechtingen te elimineren, wortelbedekking te bieden en vestibulaire extensie te realiseren.

Het grootste nadeel van autogene weefseltransplantaten is dat de oogstprocedure leidt tot langdurige genezing op de donatieplaats en morbiditeit van de patiënt. De hoeveelheid zacht weefsel die uit de palatinale mucosa kan worden geoogst is vaak beperkt, waardoor het bedekken van brede mucosale gebieden een echte uitdaging kan zijn. Ook heeft het harde verhemelte anatomische beperkingen door de arteria palatina major aan de achterkant van het verhemelte en aan de voorkant van de rugae. Patiënten geven vaak aan dat ze gedurende enkele weken na de operatie ongemak en paresthesie ervaren.

Bij de augmentatie van brede gebieden stuiten we op beperkingen in het autogene donatieweefsel, dus zijn er veel transplantatiemodificaties voorgesteld in een poging de behoefte aan een grote autotransplantaatoogst te verminderen. In de accordeontechniek, geïntroduceerd door Rateitschak et al. in 1985, werd het FGG vergroot door afwisselende incisies te maken met een scalpelmes aan verschillende zijden van het transplantaat. Hierdoor kan het weefsel tot bijna 50% worden uitgebreid. De strip gingiva autotransplantaat techniek werd voor het eerst beschreven door Han in 1983. In deze benadering werden dunne stroken FGG's parallel aan elkaar geplaatst en vastgezet aan de meest apicale extensie van het voorbereide periostale bed, waardoor het blootgestelde bindweefselgebied tussen de transplantaatstroken secundair kon genezen.

In 2004 stelde Akbari een verticale modificatie van het strip gingiva-transplantaat voor. Een andere modificatie door Urban et al. door de strip gingiva-transplantaat techniek te combineren met de xenogene collageenmatrix (CM) om de uitgebreide gebieden van mucogingivale veranderingen als gevolg van geavanceerde regeneratieve procedures aan te pakken. Een van de meest effectieve technieken voor zachte weefselaugmentatie is de apicaal gepositioneerde flap in combinatie met het vrije gingiva-transplantaat, zelfs als alternatieve therapieën zoals alleen de apicaal gepositioneerde flap, collageenmatrix en acellulaire dermale matrix zijn ontwikkeld. Een recente systematische review en meta-analyses beoordeelden de effectiviteit van verschillende chirurgische technieken bedoeld om het adequate niveau van gekeratiniseerde mucosa op implantaatlocaties te herstellen. De beste methode om de hoeveelheid gekeratiniseerd weefsel rond tandheelkundige implantaten te vergroten is het vrije gingiva-transplantaat. Toen allotransplantaat werd gebruikt in plaats van xenotransplantaat, werden vergelijkbare resultaten gedocumenteerd.

Om de beperking van de donatieplaats in de conventionele FGG te overwinnen, stelden Rateitschak et al. voor om het geoogste transplantaat extra-oraal te modificeren met als doel de grootte ervan uit te breiden door afwisselende incisies met 50%, waardoor weefsel met kleinere afmetingen kan worden geoogst. Hierdoor wordt de morbiditeit van de patiënt verminderd, wat wordt beschouwd als het belangrijkste voordeel van de accordeontechniek. In de genezingsfase kruipt gekeratiniseerd weefsel uit het naburige gebied naar binnen en epithelialiseert het de ruimtes tussen de wonden. Dit kruipproces is niet altijd voorspelbaar. Een van de nadelen van deze methode is het ontbreken van een gedefinieerde standaard voor de intervallen tussen incisies die het gekeratiniseerde epitheel uit het kruipproces kan bedekken. Krimp is een normaal proces na FGG-behandeling, in tegenstelling tot het kruipproces.

Dienovereenkomstig leidt deze weefselexpansie tot het oogsten van minder weefsel en vervolgens verminderde pijn en morbiditeit. Dimensionale veranderingen van het getransplanteerde weefsel zorgen ervoor dat de initiële hoeveelheid gekeratiniseerde mucosa niet behouden blijft. Studies hebben een breed spectrum van krimp gedocumenteerd, voornamelijk geassocieerd met de traditionele techniek. Daarom is de accordeontechniek, gezien de beperkingen in donatieweefsel, een geschikte optie. Echter, omdat er geen vaste standaard is voor incisies en er mogelijk enige kruip en krimp betrokken is, moesten conventionele en accordeon FGG worden vergeleken voor veranderingen in verticale dimensies en klinische uitkomsten.

Een van de belangrijkste zorgen na transplantatie is krimp van het transplantaat, wat optreedt door spierherpositionering en spiercontractie een maand na de operatie. Het merendeel van de onderzoeken heeft zich gericht op de dimensionale veranderingen van FGG rond tanden met beperkt bewijs in tandeloze kammen.

Op basis van eerdere studies treden dimensionale veranderingen op na zachte weefselaugmentatie door vrije gingiva-transplantaat. Daarom wordt de huidige trial uitgevoerd om de dimensionale veranderingen te evalueren die optreden na conventioneel vrije gingiva-transplantaat en vrije gingiva-transplantaat door accordeontechniek in tandeloze kammen vóór implantaatplaatsing, om patiëntenpijn en morbiditeit in grote gebieden te verminderen, evenals om adequate gekeratiniseerde aangehechte gingiva te bieden voor de toekomstige restauratie.