Alterações Dimensionais da Mucosa Queratinizada em Cristas Edêntulas Após Técnica do Acordeão Versus Enxertos Gengivais Livres Convencionais

O enxerto gengival livre com a técnica do acordeão pode expandir o tecido até 50% e cobrir o leito receptor 1,5 vezes mais do que o enxerto original através das suas incisões alternadas em ambas as margens. Isto evita uma elevada taxa de complicações e a quantidade limitada de mucosa palatina disponível para enxerto. Permite a colheita de um tamanho menor, reduzindo a morbilidade do paciente e a dor pós-operatória para aumentar áreas amplas. A área entre as incisões alternadas epiteliza-se com tecido queratinizado através da migração dos tecidos circundantes. Além disso, proporciona uma largura adequada de tecido queratinizado em grandes áreas desdentadas.

É necessária uma quantidade adequada de tecido queratinizado para manter a saúde periodontal e prevenir a recessão gengival. Para preservar a saúde gengival, é necessário 2 mm de gengiva queratinizada. A largura do tecido queratinizado é considerada insuficiente em torno dos dentes se for inferior a 2 mm, estando associada a menor dimensão vertical, escovagem desconfortável e condições peri-implantares desfavoráveis. Além disso, provou ser um fator de risco para a gravidade da mucosite peri-implantar.

Uma zona ampla de mucosa queratinizada tem um papel na preservação da estabilidade dos tecidos moles e duros em torno dos implantes dentários e na sua manutenção a longo prazo. Os tecidos moles espessos têm um impacto positivo na estabilidade da margem mucosal, reduzindo a recessão do tecido mole médio-bucal. Os implantes dentários com menor largura de tecido queratinizado (<2 mm) tinham maior probabilidade de peri-implantite do que aqueles com largura adequada de tecido queratinizado (≥2 mm). Além disso, estão associados a escores mais elevados de placa e sangramento.

Aumento dos tecidos moles é considerado para aumentar o volume dos tecidos moles, bem como a mucosa queratinizada. Estes procedimentos plásticos restabelecem a estabilidade funcional e biológica, a capacidade de limpeza da prótese e a estética. O aumento dos tecidos moles pode ser realizado antes da colocação do implante, simultaneamente com a cirurgia da segunda fase ou após a inserção da prótese final.

O enxerto gengival livre (FGG) e o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) fazem parte dos procedimentos de enxerto de tecido mole autógeno utilizados para o aumento do tecido queratinizado. O enxerto gengival livre é indicado para aumentar a gengiva inserida, eliminar o freio e as inserções musculares, cobertura radicular e extensão vestibular.

A principal desvantagem dos enxertos de tecido autógeno é que o procedimento de colheita leva a uma cicatrização prolongada no local doador e à morbilidade do paciente. A quantidade de tecido mole que pode ser colhida da mucosa palatina é frequentemente limitada, pelo que cobrir áreas mucosas amplas pode ser um verdadeiro desafio. Além disso, o palato duro tem limitações anatómicas da artéria palatina maior na região posterior do palato e à frente das rugas palatinas. Os pacientes frequentemente expressam desconforto e parestesia durante algumas semanas após a cirurgia.

No aumento de áreas amplas, encontramos limitações no tecido doador autógeno, pelo que muitas modificações de enxerto foram sugeridas para reduzir a necessidade de uma grande colheita de autoenxerto. Na técnica do acordeão, introduzida por Rateitschak et al. em 1985, o FGG foi ampliado, fazendo incisões alternadas com uma lâmina de bisturi em diferentes lados do enxerto. Permitindo expandir o tecido até cerca de 50%. A técnica de autoenxerto gengival em tiras foi descrita pela primeira vez por Han em 1983. Nesta abordagem, tiras finas de FGG foram posicionadas paralelamente umas às outras e fixadas à extensão mais apical do leito periosteal preparado, permitindo que a área de tecido conjuntivo exposta entre as tiras do enxerto cicatrizasse por segunda intenção.

Em 2004, Akbari propôs uma modificação vertical do enxerto gengival em tiras. Outra modificação por Urban et al. combinou a técnica de enxerto gengival em tiras com a matriz de colagénio xenógeno (CM) para abordar áreas extensas de alterações mucogengivais resultantes de procedimentos regenerativos avançados. Uma das técnicas mais eficazes para o aumento dos tecidos moles é o retalho posicionado apicalmente em conjunto com o enxerto gengival livre, mesmo que terapias alternativas como o retalho posicionado apicalmente isolado, matriz de colagénio e matriz dérmica acelular tenham sido desenvolvidas. Uma revisão sistemática recente e meta-análises avaliaram a eficácia de várias técnicas cirúrgicas destinadas a restaurar o nível adequado de mucosa queratinizada em locais de implante. O melhor método para aumentar a quantidade de tecido queratinizado em torno de implantes dentários é o enxerto gengival livre. Quando o aloenxerto foi utilizado em vez de xenoenxerto, resultados comparáveis foram documentados.

Para superar a limitação do local doador no FGG convencional, Rateitschak et al. propuseram modificar o enxerto colhido extra-oralmente com o objetivo de expandir o seu tamanho em 50% através de incisões alternadas, permitindo colher tecido de tamanho menor. Consequentemente, reduzindo a morbilidade do paciente, que é considerada a principal vantagem da técnica do acordeão. Na fase de cicatrização, o tecido queratinizado da área vizinha migra e epiteliza os espaços entre as feridas. Este processo de migração nem sempre é previsível. Uma das desvantagens deste método é a falta de um padrão definido para os intervalos entre incisões que o epitélio queratinizado do processo de migração pode cobrir. A contração é um processo normal após o tratamento com FGG, em contraste com o processo de migração.

Correspondentemente, esta expansão do tecido leva a colher menos tecido e, consequentemente, a diminuir a dor e a morbilidade. As alterações dimensionais do tecido enxertado fazem com que a quantidade inicial de mucosa queratinizada não se mantenha. Estudos documentaram um amplo espectro de contração, principalmente associado à técnica tradicional. Portanto, considerando as limitações no tecido doador, a técnica do acordeão é uma opção adequada. No entanto, como não há um padrão estabelecido para as incisões e pode haver alguma migração e contração envolvidas, os FGG convencional e do acordeão foram comparados quanto a alterações nas dimensões verticais e resultados clínicos.

Uma das principais preocupações após o enxerto é a contração do enxerto, que ocorre devido ao reposicionamento muscular e contração muscular um mês após a cirurgia. A maioria das investigações focou-se nas alterações dimensionais do FGG em torno dos dentes, com evidência limitada em rebordos desdentados.

Com base em estudos anteriores, ocorrem alterações dimensionais após o aumento dos tecidos moles por enxerto gengival livre. Assim, o presente ensaio é realizado para avaliar as alterações dimensionais que ocorrem após o enxerto gengival livre convencional e o enxerto gengival livre pela técnica do acordeão em rebordos desdentados antes da colocação do implante, para reduzir a dor e a morbilidade do paciente em áreas amplas, bem como fornecer gengiva inserida queratinizada adequada para a restauração futura.