Rozměrové změny keratinizované sliznice v bezzubých hřebenech po aplikaci techniky akordeonu versus konvenčních volných gingiválních štěpů

Volný gingivální štěp s akordeonovou technikou může rozšířit tkáň až o 50 % a pokrýt příjmové lůžko 1,5krát delší než původní štěp díky střídavým řezům na obou okrajích. Tím se vyhne vysoké míře komplikací a omezenému množství palatinální sliznice dostupné pro štěpování. Umožňuje odběr menší velikosti, což snižuje morbiditu pacienta a pooperační bolest při augmentaci rozsáhlých oblastí. Oblast mezi střídavými řezy se epitelizuje keratinizovanou tkání prorůstáním okolních tkání. Také poskytuje správnou šířku keratinizované tkáně na velkých bezzubých oblastech.

K udržení parodontálního zdraví a gingivální recese je zapotřebí dostatečné množství keratinizované tkáně. Pro zachování gingiválního zdraví je vyžadována 2 mm keratinizované gingivy. Šířka keratinizované tkáně je považována za nedostatečnou kolem zubů, pokud je pod 2 mm, což bude spojeno s menší vertikální dimenzí, nepohodlným čištěním a nepříznivými periimplantátovými podmínkami. Navíc se prokázalo, že jde o rizikový faktor pro závažnost periimplantátové mukozitidy.

Široká zóna keratinizované sliznice hraje roli při zachování stability měkkých a tvrdých tkání kolem dentálních implantátů a jejich dlouhodobé údržbě. Silné měkké tkáně mají pozitivní vliv na stabilitu slizničního okraje tím, že snižují středobukální recesi měkkých tkání. Dentální implantáty s nižší šířkou KT (<2 mm) měly větší pravděpodobnost periimplantitidy než ty s adekvátní šířkou KT (≥2 mm). Navíc jsou spojeny s vyššími skóre plaku a krvácení.

Augmentace měkkých tkání se považuje za způsob, jak zvýšit objem měkkých tkání i keratinizované sliznice. Tyto plastické procedury obnovují funkční a biologickou stabilitu, čistitelnost protézy a estetiku. Augmentaci měkkých tkání lze provést před umístěním implantátu, současně s druhou fází operace nebo po zavedení finální protézy.

Volný gingivální štěp (FGG) a subepiteliální štěp pojivové tkáně (SCTG) patří mezi autogenní procedury štěpování měkkých tkání používané pro augmentaci keratinizované tkáně. Volný gingivální štěp je indikován ke zvýšení připevněné gingivy, eliminaci frenula a svalových úponů, krytí kořene a vestibulární extenzi.

Hlavní nevýhodou autogenních tkáňových štěpů je, že procedura odběru vede k prodlouženému hojení v místě dárce a morbiditě pacienta. Množství měkké tkáně, které lze odebrat z palatinální sliznice, je často omezené, takže pokrytí širokých slizničních oblastí může být skutečnou výzvou. Také tvrdé patro má anatomické omezení ve větší palatinální tepně v zadní části patra a před rugami. Pacienti často pociťují několik týdnů po operaci nepohodlí a parestezii.

Při augmentaci široké oblasti narážíme na omezení v autogenní dárčí tkáni, proto bylo navrženo mnoho modifikací štěpování ve snaze snížit požadavek na odběr velkého autogenního štěpu. V akordeonové technice, kterou představili Rateitschak a kol. v roce 1985, byl FGG zvětšen provedením střídavých řezů skalpelovým ostřím na různých stranách štěpu. To umožnilo rozšířit tkáň až na téměř 50 %. Technika proužkového gingiválního autogenního štěpu byla poprvé popsána Hanem v roce 1983. V tomto přístupu byly tenké proužky FGG umístěny paralelně vedle sebe a upevněny k nejapikálnější extenzi připraveného periostálního lůžka, což umožnilo hojení exponované oblasti pojivové tkáně mezi proužky štěpu sekundárním záměrem.

V roce 2004 navrhl Akbari vertikální modifikaci proužkového gingiválního štěpu. Další modifikace od Urbana a kol. kombinací techniky proužkového gingiválního štěpu s xenogenní kolagenovou matricí (CM) k řešení rozsáhlých oblastí mukogingiválních změn vznikajících v důsledku pokročilých regeneračních procedur. Jednou z nejúčinnějších technik augmentace měkkých tkání je apikálně posunutý lalok v kombinaci s volným gingiválním štěpem, i když byly vyvinuty alternativní terapie, jako je apikálně posunutý lalok samotný, kolagenová matrice a acelulární dermální matrice. Nedávný systematický přehled a metaanalýzy posoudily účinnost několika chirurgických technik určených k obnovení adekvátní úrovně keratinizované sliznice na místech implantátů. Nejlepší metodou pro zvýšení množství keratinizované tkáně kolem dentálních implantátů je volný gingivální štěp. Když byl použit allogenní štěp místo xenogenního, byly zaznamenány srovnatelné výsledky.

Pro překonání omezení dárčího místa v konvenčním FGG navrhli Rateitschak a kol. modifikovat odebraný štěp mimotělně s cílem rozšířit jeho velikost provedením střídavých řezů o 50 %, což umožňuje odběr tkáně menší velikosti. V důsledku toho se snižuje morbidita pacienta, což je považováno za hlavní výhodu akordeonové techniky. Ve fázi hojení keratinizovaná tkáň z okolní oblasti prorůstá a epitelizuje prostory mezi ranami. Tento proces prorůstání není vždy předvídatelný. Jednou z nevýhod této metody je absence definovaného standardu pro intervaly mezi řezy, které může keratinizovaný epitel z procesu prorůstání pokrýt. Smršťování je normální proces po léčbě FGG, na rozdíl od procesu prorůstání.

V souladu s tím toto rozšiřování tkáně vede k odběru méně tkáně a následně ke snížení bolesti a morbidity. Rozměrové změny štěpované tkáně způsobují, že se nezachovává původní množství keratinizované sliznice. Studie dokumentovaly široké spektrum smršťování, primárně spojené s tradiční technikou. Proto s ohledem na omezení v dárčí tkáni je akordeonová technika vhodnou volbou. Avšak protože neexistuje stanovený standard pro řezy a může být zapojen nějaký proces prorůstání a smršťování, měly by být konvenční a akordeonový FGG porovnány z hlediska změn vertikálních dimenzí a klinických výsledků.

Jedním z hlavních problémů po štěpování je smršťování štěpu, ke kterému dochází v důsledku reposicionování svalů a svalové kontrakce měsíc po operaci. Většina výzkumů se zaměřila na rozměrové změny FGG kolem zubů s omezenými důkazy na bezzubých hřebenech.

Na základě předchozích studií dochází k rozměrovým změnám po augmentaci měkkých tkání volným gingiválním štěpem. Proto je současná studie prováděna za účelem vyhodnocení rozměrových změn po konvenčním volném gingiválním štěpu a volném gingiválním štěpu akordeonovou technikou na bezzubých hřebenech před umístěním implantátu, aby se snížila bolest a morbidita pacienta na velkých plochách a poskytla se adekvátní keratinizovaná připevněná gingiva pro budoucí restauraci.