Cambios Dimensionales de la Mucosa Queratinizada en Crestas Edéntulas Tras la Técnica Acordeón Versus Injertos Gingivales Libres Convencionales

El injerto gingival libre con técnica de acordeón puede expandir el tejido hasta un 50% y cubrir el lecho receptor 1,5 veces más que el injerto original mediante sus incisiones alternas en ambos bordes. Esto evita una alta tasa de complicaciones y la cantidad limitada de mucosa palatina disponible para injertar. Permite la obtención de un tamaño más pequeño, reduciendo la morbilidad del paciente y el dolor postoperatorio para aumentar áreas extensas. El área entre las incisiones alternas se epiteliza con tejido queratinizado por el deslizamiento de los tejidos circundantes. Además, proporciona un ancho adecuado de tejido queratinizado en grandes áreas edéntulas.

Se requiere una cantidad adecuada de tejido queratinizado para mantener la salud periodontal y prevenir la recesión gingival. Para preservar la salud gingival, se necesitan 2 mm de encía queratinizada. Se considera insuficiente el ancho del tejido queratinizado alrededor de los dientes si es inferior a 2 mm, lo que se asociará con menor dimensión vertical, cepillado incómodo y condiciones periimplantarias desfavorables. Además, se ha demostrado que es un factor de riesgo para la gravedad de la mucositis periimplantaria.

Una zona amplia de mucosa queratinizada desempeña un papel en la preservación de la estabilidad de los tejidos blandos y duros alrededor de los implantes dentales y en su mantenimiento a largo plazo. Los tejidos blandos gruesos tienen un impacto positivo en la estabilidad del margen mucoso al reducir la recesión del tejido blando en la zona media vestibular. Los implantes dentales con menor ancho de KT (<2 mm) tuvieron más probabilidades de presentar periimplantitis que aquellos con un ancho adecuado de KT (≥2 mm). Además, se asocian con puntuaciones más altas de placa y sangrado.

El aumento de tejido blando se considera para incrementar el volumen de tejido blando así como la mucosa queratinizada. Estos procedimientos plásticos restablecen la estabilidad funcional y biológica, la limpieza de la prótesis y la estética. El aumento de tejido blando puede realizarse antes de la colocación del implante, simultáneamente con la cirugía de segunda fase o después de la inserción de la prótesis definitiva.

El injerto gingival libre (FGG) y el injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) forman parte de los procedimientos de injerto de tejido blando autógeno utilizados para el aumento del tejido queratinizado. El injerto gingival libre está indicado para aumentar la encía adherida, eliminar el frenillo y las inserciones musculares, cubrir raíces y realizar extensión vestibular.

La principal desventaja de los injertos de tejido autógeno es que el procedimiento de obtención conlleva una cicatrización prolongada en el sitio donante y morbilidad para el paciente. La cantidad de tejido blando que puede obtenerse de la mucosa palatina suele ser limitada, por lo que cubrir áreas mucosas extensas puede ser un verdadero desafío. Además, el paladar duro tiene limitaciones anatómicas debido a la arteria palatina mayor en la parte posterior del paladar y en la zona anterior de las rugosidades. Los pacientes suelen expresar molestias y parestesias durante algunas semanas después de la cirugía.

En el aumento de áreas extensas, encontramos limitaciones en el tejido donante autógeno, por lo que se han sugerido muchas modificaciones de injerto para reducir la necesidad de obtener un gran autoinjerto. En la técnica de acordeón, introducida por Rateitschak et al. en 1985, el FGG se amplió realizando incisiones alternas con hoja de bisturí en diferentes lados del injerto, permitiendo expandir el tejido hasta casi un 50%. La técnica de autoinjerto gingival en tiras fue descrita por primera vez por Han en 1983. En este enfoque, finas tiras de FGG se colocaron paralelas entre sí y se fijaron a la extensión más apical del lecho periostal preparado, permitiendo que el área de tejido conectivo expuesto entre las tiras de injerto cicatrizara por segunda intención.

En 2004, Akbari propuso una modificación vertical del injerto gingival en tiras. Otra modificación de Urban et al. combinó la técnica de injerto gingival en tiras con la matriz de colágeno xenógeno (CM) para abordar áreas extensas de alteraciones mucogingivales resultantes de procedimientos regenerativos avanzados. Una de las técnicas más efectivas para el aumento de tejido blando es el colgajo posicionado apicalmente junto con el injerto gingival libre, aunque se han desarrollado terapias alternativas como el colgajo posicionado apicalmente solo, la matriz de colágeno y la matriz dérmica acelular. Una revisión sistemática y metaanálisis reciente evaluó la efectividad de varias técnicas quirúrgicas destinadas a restaurar el nivel adecuado de mucosa queratinizada en ubicaciones de implantes. El mejor método para aumentar la cantidad de tejido queratinizado alrededor de implantes dentales es el injerto gingival libre. Cuando se utilizó aloinjerto en lugar de xenoinjerto, se documentaron resultados comparables.

Para superar la limitación del sitio donante en el FGG convencional, Rateitschak et al. propusieron modificar el injerto obtenido extraoralmente con el objetivo de expandir su tamaño realizando incisiones alternas en un 50%, permitiendo obtener tejido de menor tamaño. En consecuencia, se reduce la morbilidad del paciente, lo que se considera la principal ventaja de la técnica de acordeón. En la fase de cicatrización, el tejido queratinizado del área vecina se desliza y epiteliza los espacios entre las heridas. Este proceso de deslizamiento no siempre es predecible. Una desventaja de este método es la falta de un estándar definido para los intervalos entre incisiones que el epitelio queratinizado del proceso de deslizamiento puede cubrir. La contracción es un proceso normal después del tratamiento con FGG, en contraste con el proceso de deslizamiento.

Correspondientemente, esta expansión tisular conlleva obtener menos tejido y, posteriormente, disminuir el dolor y la morbilidad. Los cambios dimensionales del tejido injertado hacen que no se mantenga la cantidad inicial de mucosa queratinizada. Los estudios han documentado un amplio espectro de contracción, principalmente asociado con la técnica tradicional. Por lo tanto, considerando las limitaciones en el tejido donante, la técnica de acordeón es una opción adecuada. Sin embargo, dado que no hay un estándar establecido para las incisiones y puede haber cierto deslizamiento y contracción, se compararon el FGG convencional y el de acordeón para evaluar los cambios en las dimensiones verticales y los resultados clínicos.

Una de las principales preocupaciones después del injerto es la contracción del mismo, que ocurre debido al reposicionamiento muscular y la contracción muscular después de un mes de la cirugía. La mayoría de las investigaciones se han centrado en los cambios dimensionales del FGG alrededor de los dientes, con evidencia limitada en crestas edéntulas.

Según estudios previos, ocurren cambios dimensionales después del aumento de tejido blando mediante injerto gingival libre. Por lo tanto, el presente ensayo se realiza para evaluar los cambios dimensionales que ocurren después del injerto gingival libre convencional y del injerto gingival libre con técnica de acordeón en crestas edéntulas antes de la colocación del implante, para reducir el dolor y la morbilidad del paciente en áreas extensas, así como proporcionar encía adherida queratinizada adecuada para la futura restauración.