Dimensionale ændringer i den keratiniserede slimhinde i tandløse kæber efter Accordian-teknik versus konventionelle frie gingivatransplantater

En fri gingival graft med harmonikateknik kan udvide vævet med op til 50% og dække modtagersengen 1,5 gange længere end den originale graft ved dens vekslende incisioner på begge kanter. Dette undgår høj komplikationsrate og begrænset mængde af palatal slimhinde tilgængelig for grafting. Det tillader høstning af mindre størrelse, hvilket reducerer patientmorbiditet og postoperativ smerte for augmentering af store områder. Området mellem de vekslende incisioner epitheliseres med keratiniseret væv ved krybning af de omkringliggende væv. Derudover sikrer det tilstrækkelig keratiniseret vævsbredde i store tandløse områder.

En tilstrækkelig mængde keratiniseret væv er nødvendig for at opretholde parodontal sundhed og gingival recession. For at bevare gingival sundhed kræves 2 mm keratiniseret gingiva. Keratiniseret vævsbredde anses for utilstrækkelig omkring tænder, hvis den er under 2 mm, hvor det vil være forbundet med mindre vertikal dimension, ubehagelig børstning og ufordelagtige peri-implantatforhold. Desuden er det bevist at være en risikofaktor for alvorligheden af peri-implantat mukositis.

En bred zone af keratiniseret slimhinde har en rolle i bevarelsen af blødt og hårdt vævs stabilitet omkring tandimplantater og med deres langvarige vedligeholdelse. Tykt blødt væv har en positiv indvirkning på slimhindemarginstabilitet ved at reducere den midt-bukkale bløde vævs recession. Tandimplantater med lavere KT-bredde (<2 mm) havde større sandsynlighed for peri-implantitis end dem med tilstrækkelig KT-bredde (≥2 mm). Desuden er de forbundet med højere plak og blødningsscore.

Blødt vævs augmentering anses for at øge det bløde vævsvolumen samt den keratiniserede slimhinde. Disse plastiske procedurer genetablerer den funktionelle og biologiske stabilitet, renligheden af protesen og æstetikken. Blødt vævs augmentering kan udføres før implantatplacering, samtidigt med anden fase kirurgi eller efter indsættelse af den endelige protese.

Den fri gingival graft (FGG) og den subepitheliale bindevævs graft (SCTG) er fra de autogene bløde vævs graftprocedurer, der bruges til augmentering af keratiniseret væv. Fri gingival graft er indikeret til at øge den fastgjorte gingiva, eliminering af frenum og muskelfæstninger, roddækning og vestibulær forlængelse.

Den største ulempe ved autogene vævs grafts er, at høstningsproceduren fører til forlænget heling på donorsiden og patientens morbiditet. Mængden af blødt væv, der kan høstes fra den palatale slimhinde, er ofte begrænset, så dækning af brede slimhindeområder kan være en reel udfordring. Desuden har den hårde gane anatomiske begrænsninger af den store palatine arterie ved den bageste gane og foran rugae. Patienter udtrykker ofte ubehag og parestesi i nogle uger efter operationen.

I augmentering af store områder støder vi på begrænsninger i det autogene donortvæv, så mange graftmodifikationer er blevet foreslået i et forsøg på at reducere behovet for en stor autograft høst. I harmonikateknikken, som blev introduceret af Rateitschak et al. i 1985, blev FGG forstørret ved at lave vekslende incisioner med en skalpelblad på forskellige sider af graften. Dette tillader at udvide vævet med næsten 50%. Strip gingival autograft teknikken blev først beskrevet af Han i 1983. I denne tilgang blev tynde strimler af FGG'er placeret parallelt med hinanden og fastgjort til den forberedte periostale sengs mest apikale forlængelse, hvilket tillader det eksponerede bindevævsområde mellem graftstrimlerne at hele ved sekundær intention.

I 2004 foreslog Akbari en vertikal modifikation af strip gingival graft. En anden modifikation af Urban et al. ved at kombinere strip gingival graft teknikken med den xenogene kollagenmatrix (CM) for at adressere de omfattende områder af mukogingivale ændringer som følge af avancerede regenerative procedurer. En af de mest effektive teknikker til blødt vævs augmentering er den apikalt positionerede lap sammen med den fri gingival graft, selvom alternative terapier såsom apikalt positioneret lap alene, kollagenmatrix og acellulær dermal matrix er blevet udviklet. En ny systematisk gennemgang og meta-analyser vurderede effektiviteten af flere kirurgiske teknikker beregnet til at genoprette det tilstrækkelige niveau af keratiniseret slimhinde på implantatplaceringer. Den bedste metode til at øge mængden af keratiniseret væv omkring tandimplantater er den fri gingival graft. Når allograft blev brugt i stedet for xenograft, blev sammenlignelige resultater dokumenteret.

For at overvinde begrænsningen af donorsiden i den konventionelle FGG, foreslog Rateitschak et al. at modificere den høstede graft ekstraoralt med det formål at udvide dens størrelse ved at lave vekslende incisioner med 50%, hvilket tillader høstning af væv med mindre størrelse. Dermed reduceres patientmorbiditet, hvilket betragtes som den største fordel ved harmonikateknikken. I helingsfasen kryber keratiniseret væv fra det nærliggende område ind og epitheliserer rummene mellem sårene. Denne krybeprocess er ikke altid forudsigelig. En af denne metodes ulemper er manglen på en defineret standard for intervallerne mellem incisioner, som keratiniseret epitel fra krybeprocessen kan dække. Krympning er en normal proces efter FGG-behandling, i modsætning til krybeprocessen.

Tilsvarende fører denne vævsudvidelse til høstning af mindre væv og dermed reduceret smerte og morbiditet. Dimensionelle ændringer af det graftede væv medfører, at den oprindelige mængde af keratiniseret slimhinde ikke bevares. Studier har dokumenteret et bredt spektrum af krympning, primært forbundet med den traditionelle teknik. Derfor, i betragtning af begrænsningerne i donortvæv, er harmonikateknikken et passende valg. Men fordi der ikke er nogen fast standard for incisioner, og der kan være involveret noget krybning og krympning, skulle konventionel og harmonika FGG sammenlignes for ændringer i vertikale dimensioner og kliniske resultater.

En af de største bekymringer efter grafting er krympning af graften, som opstår på grund af muskelrepositionering og muskelkontraktion en måned efter operationen. Størstedelen af undersøgelserne har fokuseret på de dimensionelle ændringer af FGG omkring tænder med begrænset evidens i tandløse kæber.

Baseret på tidligere studier opstår dimensionelle ændringer efter blødt vævs augmentering ved fri gingival graft. Derfor udføres det nuværende forsøg for at evaluere dimensionelle ændringer, der opstår efter konventionel fri gingival graft og fri gingival graft ved harmonikateknik i tandløse kæber før implantatplacering, for at reducere patientsmerte og morbiditet i store områder, samt give tilstrækkelig keratiniseret fastgjort gingiva til den fremtidige restoration.