Evaluatie van interne neustussenschot-steungreffe versus nasoseptale flap voor endoscopische schedelbasisreparatie bij cerebrospinale vloeistoflekkages (CSF)

Cerebrospinale vloeistof (CSF) lekkages worden ingedeeld als traumatisch, iatrogeen of spontaan/idiopathisch. Traumatische oorzaken omvatten stomp of penetrerend aangezichtsletsel, terwijl iatrogene oorzaken voortkomen uit neurochirurgische of otolaryngologische ingrepen, zoals Functionele Endoscopische Sinus Chirurgie (FESS).

Spontane CSF lekkages, vaak geassocieerd met verhoogde intracraniële druk (ICP), kunnen voorkomen bij aandoeningen zoals Idiopathische Intracraniële Hypertensie (IIH) of door aangeboren schedelbasisdefecten en tumoren [2]. Risicofactoren voor spontane lekkages zijn obesitas, vrouwelijk geslacht en obstructieve slaapapneu, waarbij studies aantonen dat 72% van de getroffen patiënten vrouw is en 45% slaapapneu heeft.

Benigne Intracraniële Hypertensie (BIH), ook bekend als IIH of Pseudotumor Cerebri (PTC), betreft verhoogde hersendruk zonder structurele afwijkingen en normale CSF samenstelling. Spontane CSF rhinorroe, in toenemende mate voorkomend (14-55%), vereist vaak grondig onderzoek (bijv. fundusonderzoek, CT/MRI, neurologisch consult) om intracraniële hypertensie uit te sluiten voor endoscopische reparatie.

Lumbaal drain met CSF manometrie is voorbehouden aan recidiverende gevallen, vaak door goedaardige CSF drukverhogingen ondanks normale preoperatieve bevindingen. Succesvolle reparatie vereist competente flaps/grafts om CSF druk tijdens genezing te weerstaan. Recidief vereist verder onderzoek en kan aanvullende CSF drainage of shunting vereisen.

Belangrijke stappen voor succesvolle reparatie zijn:

1. Identificeren van het defect/de defecten.
2. Creëren van een ruw gebied rond het defect door mucosa te verwijderen.
3. Precies plaatsen van een graft of flap, eventueel afdichten van dura scheuren met vet of fascia.
4. Toepassen van adequate druk om CSF druk tegen te gaan.

Afdichtingsmechanismen omvatten:

1. Stoppen van een graft of vet onder botranden of in dura scheuren, hoewel dit risico op dura trauma kan geven.
2. Aanbrengen van een vrije graft of gevasculariseerde flap over het defect en omringend bot, vereist druk gelijk aan of groter dan CSF druk. Combineren van beide mechanismen met adequate druk optimaliseert afdichting en compenseert voor potentiële zwaktes.

Vanuit fysiek perspectief moeten grafts of flaps kracht gelijk aan of groter dan CSF druk uitoefenen om lekkages te voorkomen. On-lay grafts vereisen voldoende kracht, terwijl under-lay grafts, hoewel uitdagend, baat hebben bij aanvullende on-lay grafts of flaps om onopgemerkte defecten aan te pakken.

Nasoseptale flaps (NSFs) zijn een veelgebruikte techniek geworden voor endoscopische schedelbasisreparatie, met name voor cerebrospinale vloeistof (CSF) lekkages. Het zijn gevasculariseerde gesteelde flaps die een robuuste en betrouwbare optie bieden voor het afdichten van schedelbasisdefecten. Studies tonen aan dat NSFs hoge succespercentages hebben, variërend van 90% tot 95%, in het voorkomen van CSF lekkages postoperatief. De vasculariteit van de flap bevordert genezing en vermindert het risico op graft falen, waardoor het een voorkeurskeuze is voor grote of complexe defecten.

Echter, NSFs zijn niet zonder beperkingen. De techniek vereist een relatief intact neustussenschot, wat niet haalbaar kan zijn bij patiënten met eerdere septale chirurgie, grote septale perforaties of ernstige septale misvormingen. Bovendien kan het oogsten van de flap leiden tot complicaties zoals neuskorstvorming, septale perforatie en neusobstructie, wat de levenskwaliteit van de patiënt kan beïnvloeden.

Vrije grafts, zoals fascia lata, vet of synthetische dura substituten, zijn een andere optie voor schedelbasisreparatie. Deze grafts zijn niet-gevasculariseerd en zijn afhankelijk van het omringende weefsel voor voeding. Vrije grafts zijn eenvoudiger te oogsten en te plaatsen, waardoor ze een levensvatbare optie zijn in gevallen waar NSFs niet haalbaar zijn. Hun succespercentages zijn echter over het algemeen lager dan die van NSFs, met gerapporteerde succespercentages variërend van 70% tot 85%.

De belangrijkste uitdaging bij vrije grafts is hun gevoeligheid voor verplaatsing en falen door de druk uitgeoefend door CSF. Zonder adequate ondersteuning kunnen vrije grafts mogelijk niet goed hechten aan het defect, wat leidt tot recidiverende lekkages. Technieken om de stabiliteit van vrije grafts te verbeteren, zoals het gebruik van fibrinelijm of aanvullende ondersteuningsmaterialen, zijn onderzocht, maar deze methoden hebben de resultaten niet consistent verbeterd.

De studie beoogt de effectiviteit van interne neusspalken te evalueren bij het verbeteren van de haalbaarheid en het succespercentage van vrije grafts tijdens endoscopische CSF lekkage reparatie.