Sisäisen nenälastan tukeman vapaan siirteen verrattuna nenäseptumiläppään endoskooppisessa kallonpohjan korjauksessa cerebrospinalisnesteen vuodoissa (CSF)

Aivokalvoneste (CSF) vuodot luokitellaan traumattisiksi, iatrogeneiksi tai spontaaneiksi/idiopaattisiksi. Traumattiset syyt sisältävät tylpät tai läpäisevät kasvovammat, kun taas iatrogeniset syyt johtuvat neurokirurgisista tai korva-, nenä- ja kurkkutautien (KNN) toimenpiteistä, kuten toiminnallisesta endoskooppisesta sivuonteloleikkauksesta (FESS).

Spontaaneihin CSF-vuotoihin, jotka usein liittyvät kohonneeseen aivopaineeseen (ICP), voi liittyä tiloja kuten idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio (IIH) tai synnynnäiset kallonsisustan viat ja kasvaimet [2]. Spontaaneiden vuotojen riskitekijöitä ovat liikalihavuus, naissukupuoli ja obstruktiivinen uniapnea, ja tutkimukset osoittavat, että 72 % potilaista on naisia ja 45 %:lla on uniapnea.

Hyvänlaatuinen intrakraniaalinen hypertensio (BIH), tunnetaan myös nimellä IIH tai pseudotumor cerebri (PTC), liittyy lisääntyneeseen aivopaineeseen ilman rakenteellisia poikkeamia ja normaalilla CSF-koostumuksella. Spontaani CSF-rinorrea, joka on yleistynyt (14–55 %), vaatii usein perusteellisia tutkimuksia (esim. fundustutkimus, CT/MRI, neurologinen konsultaatio) poissulkemaan intrakraniaalinen hypertensio ennen endoskooppista korjausta.

Lumbaalinen dreeni CSF-manometrialla varataan toistuville tapauksille, jotka usein johtuvat hyvänlaatuisesta CSF-paineen noususta huolimatta normaalista leikkausnäytteistä. Onnistunut korjaus edellyttää päteviä siirtoja/liitoksia, jotka kestävät CSF-paineen paranemisen aikana. Uusiutumisen tapauksessa tarvitaan lisätutkimuksia ja saattaa vaatia lisä-CSF-poistoa tai shunt-hoidon.

Onnistuneen korjauksen keskeiset vaiheet sisältävät:

1. Vian tai vikojen tunnistamisen.
2. Raakan alueen luomisen vian ympärille poistamalla limakalvo.
3. Liitoksen tai siirron tarkan sijoittamisen, mahdollisesti tiivistämällä dura-murtumat rasvalla tai faskialla.
4. Riittävän paineen kohdistamisen CSF-paineen vastustamiseksi.

Tiivistämismekanismit sisältävät:

1. Liitoksen tai rasvan työntämisen luun reunojen alle tai dura-murtumiin, vaikka tämä saattaa aiheuttaa dura-vammaa.
2. Vapaaliitoksen tai verisuonistetun siirron asettamisen vian ja ympäröivän luun päälle, mikä vaatii paineen, joka on yhtä suuri tai suurempi kuin CSF-paine. Molempien mekanismien yhdistäminen riittävällä paineella optimoi tiivistämisen ja kompensoi mahdollisia heikkouksia.

Fyysisestä näkökulmasta liitosten tai siirtojen on kohdistettava voima, joka on yhtä suuri tai suurempi kuin CSF-paine, estääkseen vuodot. Päälleasettelu-liitokset vaativat riittävää voimaa, kun taas alleasettelu-liitokset, vaikka haastavia, hyötyvät lisäpäälleasettelu-liitoksista tai siirroista huomioimaan havaitsemattomat viat.

Nenäkalvon siirrot (NSF) ovat tulleet laajalti käytettyksi tekniikaksi endoskooppiseen kallonsisustan korjaukseen, erityisesti aivokalvoneste (CSF) vuotoihin. Ne ovat verisuonistettuja varressiirtoja, jotka tarjoavat vankan ja luotettavan vaihtoehdon kallonsisustan vikojen tiivistämiseen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että NSF:illä on korkea onnistumisprosentti, 90–95 %, estäessään CSF-vuotoja leikkauksen jälkeen. Siirron verisuonistus edistää paranemista ja vähentää liitoksen epäonnistumisen riskiä, mikä tekee siitä ensisijaisen valinnan suurille tai monimutkaisille vioille.

NSF:t eivät kuitenkaan ole ilman rajoituksia. Tekniikka edellyttää suhteellisen ehjää nenäkalvoa, mikä ei välttämättä ole mahdollista potilailla, joilla on aiempaa nenäkalvoleikkausta, suuria nenäkalvon reikiä tai vakavia nenäkalvon epämuodostumia. Lisäksi siirron kerääminen voi johtaa komplikaatioihin, kuten nenän kuorittumiseen, nenäkalvon reikiintymiseen ja nenän tukkeutumiseen, mikä voi vaikuttaa potilaan elämänlaatuun.

Vapaaliitokset, kuten fascia lata, rasva tai synteettiset dura-liitokset, ovat toinen vaihtoehto kallonsisustan korjaukseen. Nämä liitokset eivät ole verisuonistettuja ja luottavat ympäröivään kudokseen ravinnon saamiseksi. Vapaaliitokset ovat yksinkertaisempia kerätä ja asettaa, mikä tekee niistä toteuttamiskelpoisen vaihtoehdon tapauksissa, joissa NSF:t eivät ole mahdollisia. Niiden onnistumisprosentit ovat kuitenkin yleensä alhaisemmat kuin NSF:illä, raportoidut onnistumisprosentit vaihtelevat 70–85 % välillä.

Päähaaste vapaaliitoksissa on niiden alttius siirtymiseen ja epäonnistumiseen CSF:n aiheuttaman paineen vuoksi. Ilman riittävää tukea vapaaliitokset eivät välttämättä tartu kunnolla vikaan, mikä johtaa toistuviin vuotoihin. Tekniikoita vapaaliitosten vakauden parantamiseksi, kuten fibriiniliiman tai lisätukimateriaalien käyttöä, on tutkittu, mutta nämä menetelmät eivät ole parantaneet tuloksia johdonmukaisesti.

Tutkimuksen tavoitteena on arvioida sisäisten nenälastojen tehokkuutta parantaa vapaaliitosten toteuttamiskelpoisuutta ja onnistumisprosenttia endoskooppisen CSF-vuodon korjauksen aikana.