Evaluering af intern nasesplint-understøttet fri graft versus nasoseptal flap til endoskopisk kraniebase-reparation ved cerebrospinalvæskelækager (CSF)

Cerebrospinalvæske (CSF) lækager klassificeres som traumatiske, iatrogene eller spontane/idiopatiske. Traumatiske årsager inkluderer stumpe eller penetrerende ansigtsskader, mens iatrogene årsager stammer fra neurokirurgiske eller øre-næse-hals-kirurgiske procedurer, såsom funktionel endoskopisk bihuleoperation (FESS).

Spontane CSF-lækager, ofte forbundet med forhøjet intrakranielt tryk (ICP), kan forekomme ved tilstande som idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH) eller på grund af medfødte skallebundsdefekter og svulster [2]. Risikofaktorer for spontane lækager inkluderer overvægt, kvindeligt køn og obstruktiv søvnapnø, hvor studier viser, at 72% af de berørte patienter er kvinder, og 45% har søvnapnø.

Godartet intrakraniel hypertension (BIH), også kendt som IIH eller Pseudotumor Cerebri (PTC), involverer forøget hjernetryk uden strukturelle abnormiteter og normal CSF-indhold. Spontan CSF-rinoré, der er stigende udbredt (14-55%), kræver ofte grundige undersøgelser (f.eks. fundusundersøgelse, CT/MR, neurologisk konsultation) for at udelukke intrakraniel hypertension før endoskopisk reparation.

Lumbaldræn med CSF-manometri er forbeholdt tilbagevendende tilfælde, ofte på grund af godartet CSF-trykstigning på trods af normale præoperative fund. Succesfuld reparation kræver kompetente lapper/grafteknikker til at modstå CSF-tryk under helingen. Tilbagefald nødvendiggør yderligere undersøgelser og kan kræve yderligere CSF-diversion eller shuntning.

Nøgletrin for succesfuld reparation inkluderer:

1. Identificering af defekt(erne).
2. Oprettelse af et råt område omkring defekten ved fjernelse af slimhinde.
3. Præcis placering af en graft eller lap, eventuelt forsegling af duralflænger med fedt eller fascie.
4. Anvendelse af tilstrækkeligt tryk til at modvirke CSF-tryk.

Forseglingsmekanismer involverer:

1. Stikning af en graft eller fedt under knoglerande eller ind i duralflænger, selvom dette kan risikere duraltraume.
2. Anvendelse af en fri graft eller vaskulariseret lap over defekten og omkringliggende knogle, der kræver tryk svarende til eller større end CSF-tryk. Kombination af begge mekanismer med tilstrækkeligt tryk optimerer forseglingen og kompenserer for potentielle svagheder.

Fra et fysisk perspektiv skal grafteknikker eller lapper udøve kraft svarende til eller større end CSF-tryk for at forhindre lækager. On-lay grafteknikker kræver tilstrækkelig kraft, mens under-lay grafteknikker, selvom udfordrende, drager fordel af yderligere on-lay grafteknikker eller lapper for at adressere ubemærkede defekter.

Nasoseptale lapper (NSFs) er blevet en bredt anvendt teknik til endoskopisk skallebundsreparation, især for cerebrospinalvæske (CSF) lækager. De er vaskulariserede pedikulerede lapper, der giver en robust og pålidelig mulighed for forsegling af skallebundsdefekter. Studier har vist, at NSFs har høje succesrater, der spænder fra 90% til 95%, i at forhindre CSF-lækager postoperativt. Lappens vaskularitet fremmer heling og reducerer risikoen for graft-svigt, hvilket gør det til et foretrukket valg for store eller komplekse defekter.

Imidlertid har NSFs ikke deres begrænsninger. Teknikken kræver en relativt intakt næseskillevej, hvilket muligvis ikke er gennemførligt hos patienter med tidligere septalkirurgi, store septumperforationer eller alvorlige septaldeformiteter. Derudover kan høstning af lappen føre til komplikationer såsom næsekrustning, septumperforation og næsetilstopning, hvilket kan påvirke patientens livskvalitet.

Frie grafteknikker, såsom fascia lata, fedt eller syntetiske duralerstatninger, er en anden mulighed for skallebundsreparation. Disse grafteknikker er ikke-vaskulariserede og er afhængige af det omkringliggende væv for ernæring. Frie grafteknikker er enklere at høste og placere, hvilket gør dem til en levedygtig mulighed i tilfælde, hvor NSFs ikke er gennemførlige. Imidlertid er deres succesrater generelt lavere end dem for NSFs, med rapporterede succesrater fra 70% til 85%.

Den største udfordring med frie grafteknikker er deres modtagelighed for forskydning og svigt på grund af trykket udøvet af CSF. Uden tilstrækkelig støtte kan frie grafteknikker muligvis ikke klæbe ordentligt til defekten, hvilket fører til tilbagevendende lækager. Teknikker til at forbedre stabiliteten af frie grafteknikker, såsom brugen af fibrinklister eller yderligere støttematerialer, er blevet undersøgt, men disse metoder har ikke konsekvent forbedret resultaterne.

Studiet har til formål at evaluere effektiviteten af interne næsespænder i at forbedre gennemførligheden og succesraten af frie grafteknikker under endoskopisk CSF-lækagereparation.