Evaluierung von internen Nasensplint-gestützten Freigrafts gegenüber Nasenseptumlappen für die endoskopische Schädelbasisreparatur bei Liquorlecks (CSF)

Liquorfisteln (CSF-Leaks) werden als traumatisch, iatrogen oder spontan/idopathisch klassifiziert. Traumatische Ursachen umfassen stumpfe oder penetrierende Gesichtsverletzungen, während iatrogene Ursachen auf neurochirurgische oder HNO-chirurgische Eingriffe zurückgehen, wie z.B. die Funktionelle Endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS).

Spontane Liquorfisteln, oft mit erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP) verbunden, können bei Erkrankungen wie der Idiopathischen Intrakraniellen Hypertension (IIH) oder aufgrund angeborener Schädelbasisdefekte und Tumoren auftreten [2]. Risikofaktoren für spontane Fisteln umfassen Adipositas, weibliches Geschlecht und obstruktive Schlafapnoe, wobei Studien zeigen, dass 72% der betroffenen Patienten weiblich sind und 45% an Schlafapnoe leiden.

Die Benigne Intrakranielle Hypertension (BIH), auch bekannt als IIH oder Pseudotumor Cerebri (PTC), beinhaltet erhöhten Hirndruck ohne strukturelle Anomalien und normalen Liquorgehalt. Spontane Liquorrhoea nasi, zunehmend verbreitet (14-55%), erfordert oft gründliche Untersuchungen (z.B. Fundusuntersuchung, CT/MRT, neurologische Konsultation), um eine intrakranielle Hypertension vor endoskopischer Reparatur auszuschließen.

Eine Lumbaldrainage mit Liquormanometrie wird für rezidivierende Fälle reserviert, oft aufgrund benigner Liquorspannungserhöhungen trotz normaler präoperativer Befunde. Eine erfolgreiche Reparatur erfordert kompetente Lappen/Transplantate, um dem Liquordruck während der Heilung standzuhalten. Rezidive erfordern weitere Untersuchungen und können zusätzliche Liquorableitung oder Shunt-Implantation notwendig machen.

Wichtige Schritte für eine erfolgreiche Reparatur umfassen:

1. Identifizierung des Defekts/der Defekte.
2. Schaffung einer rohen Fläche um den Defekt durch Entfernung der Schleimhaut.
3. Präzises Platzieren eines Transplantats oder Lappens, optional mit Versiegelung von Duradefekten mit Fett oder Faszie.
4. Anwendung ausreichenden Drucks, um dem Liquordruck entgegenzuwirken.

Versiegelungsmechanismen umfassen:

1. Einschlagen eines Transplantats oder Fetts unter Knochenränder oder in Duradefekte, was jedoch ein Risiko für Duraltrauma birgt.
2. Anlegen eines freien Transplantats oder vaskularisierten Lappens über den Defekt und umgebenden Knochen, was Druck gleich oder größer als der Liquordruck erfordert. Die Kombination beider Mechanismen mit ausreichendem Druck optimiert die Versiegelung und kompensiert mögliche Schwachstellen.

Aus physikalischer Sicht müssen Transplantate oder Lappen Kraft gleich oder größer als der Liquordruck ausüben, um Leckagen zu verhindern. On-lay-Transplantate erfordern ausreichende Kraft, während Under-lay-Transplantate, obwohl herausfordernd, von zusätzlichen On-lay-Transplantaten oder Lappen profitieren, um unerkannte Defekte zu adressieren.

Nasenseptumlappen (NSFs) sind zu einer weit verbreiteten Technik für die endoskopische Schädelbasisreparatur geworden, insbesondere für Liquorfisteln. Es handelt sich um vaskularisierte gestielte Lappen, die eine robuste und zuverlässige Option zur Versiegelung von Schädelbasisdefekten bieten. Studien haben gezeigt, dass NSFs hohe Erfolgsraten von 90% bis 95% bei der Verhinderung postoperativer Liquorfisteln aufweisen. Die Vaskularität des Lappens fördert die Heilung und reduziert das Risiko von Transplantatversagen, was ihn zur bevorzugten Wahl für große oder komplexe Defekte macht.

Allerdings sind NSFs nicht ohne Einschränkungen. Die Technik erfordert ein relativ intaktes Nasenseptum, was bei Patienten mit vorheriger Septumchirurgie, großen Septumperforationen oder schweren Septumdeformitäten nicht möglich sein kann. Zudem kann die Entnahme des Lappens zu Komplikationen wie Nasenkrustenbildung, Septumperforation und nasaler Obstruktion führen, was die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen kann.

Freie Transplantate, wie Fascia lata, Fett oder synthetische Duraersatzmaterialien, sind eine weitere Option für die Schädelbasisreparatur. Diese Transplantate sind nicht vaskularisiert und verlassen sich auf das umgebende Gewebe für die Ernährung. Freie Transplantate sind einfacher zu entnehmen und zu platzieren, was sie zu einer praktikablen Option in Fällen macht, wo NSFs nicht möglich sind. Allerdings sind ihre Erfolgsraten generell niedriger als bei NSFs, mit berichteten Raten von 70% bis 85%.

Die Hauptherausforderung bei freien Transplantaten ist ihre Anfälligkeit für Verlagerung und Versagen aufgrund des durch den Liquor ausgeübten Drucks. Ohne ausreichende Unterstützung haften freie Transplantate möglicherweise nicht richtig am Defekt, was zu wiederkehrenden Leckagen führt. Techniken zur Verbesserung der Stabilität freier Transplantate, wie die Verwendung von Fibrinkleber oder zusätzlichen Stützmaterialien, wurden erforscht, aber diese Methoden haben die Ergebnisse nicht konsistent verbessert.

Die Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit interner Nasenschienen zur Verbesserung der Machbarkeit und Erfolgsrate freier Transplantate während der endoskopischen Liquorfistelreparatur zu evaluieren.