Hodnocení volného štěpu podepřeného vnitřní nosní dlahou versus nasoseptálního laloku pro endoskopickou rekonstrukci baze lební při úniku mozkomíšního moku (CSF)

Úniky mozkomíšního moku (CSF) se klasifikují jako traumatické, iatrogenní nebo spontánní/idiopatické. Traumatické příčiny zahrnují tupá nebo pronikající poranění obličeje, zatímco iatrogenní příčiny pramení z neurochirurgických nebo otolaryngologických výkonů, jako je funkční endoskopická chirurgie dutin (FESS).

Spontánní úniky CSF, často spojené se zvýšeným nitrolebním tlakem (ICP), se mohou vyskytnout u stavů, jako je idiopatická intrakraniální hypertenze (IIH), nebo v důsledku vrozených defektů lebeční spodiny a nádorů [2]. Rizikové faktory pro spontánní úniky zahrnují obezitu, ženské pohlaví a obstrukční spánkovou apnoe, přičemž studie ukazují, že 72 % postižených pacientů jsou ženy a 45 % má spánkovou apnoi.

Benigní intrakraniální hypertenze (BIH), také známá jako IIH nebo pseudotumor cerebri (PTC), zahrnuje zvýšený tlak v mozku bez strukturálních abnormalit a s normálním obsahem CSF. Spontánní CSF rhinorea, stále častější (14–55 %), často vyžaduje důkladná vyšetření (např. vyšetření fundu, CT/MRI, neurologickou konzultaci), aby se před endoskopickou opravou vyloučila intrakraniální hypertenze.

Lumbální drenáž s manometrií CSF je vyhrazena pro recidivující případy, často kvůli benignímu zvýšení napětí CSF navzdory normálním preoperačním nálezům. Úspěšná oprava vyžaduje kompetentní laloky/štěpy, které vydrží tlak CSF během hojení. Recidiva vyžaduje další vyšetření a může vyžadovat další odvodnění nebo zkrat CSF.

Klíčové kroky pro úspěšnou opravu zahrnují:

1. Identifikaci defektu(defektů).
2. Vytvoření syrové oblasti kolem defektu odstraněním sliznice.
3. Přesné umístění štěpu nebo laloku, případně uzavření dura mater trhlin tukem nebo fascií.
4. Aplikaci adekvátního tlaku k vyrovnání tlaku CSF.

Uzavírací mechanismy zahrnují:

1. Zasunutí štěpu nebo tuku pod kostní okraje nebo do trhlin dura mater, což však může riskovat traumatizaci dura mater.
2. Aplikaci volného štěpu nebo vaskularizovaného laloku přes defekt a okolní kost, což vyžaduje tlak rovný nebo větší než tlak CSF. Kombinace obou mechanismů s adekvátním tlakem optimalizuje uzavření a kompenzuje potenciální slabiny.

Z fyzikálního hlediska musí štěpy nebo laloky vyvíjet sílu rovnou nebo větší než tlak CSF, aby se zabránilo únikům. On-lay štěpy vyžadují dostatečnou sílu, zatímco under-lay štěpy, ačkoli náročné, těží z dalších on-lay štěpů nebo laloků k řešení nepovšimnutých defektů.

Nosně-septální laloky (NSFs) se staly široce používanou technikou pro endoskopickou opravu lebeční spodiny, zejména pro úniky mozkomíšního moku (CSF). Jedná se o vaskularizované stopkaté laloky, které poskytují robustní a spolehlivou možnost pro uzavření defektů lebeční spodiny. Studie ukázaly, že NSFs mají vysokou úspěšnost, pohybující se od 90 % do 95 %, v prevenci úniků CSF po operaci. Vaskularita laloku podporuje hojení a snižuje riziko selhání štěpu, což z něj činí preferovanou volbu pro velké nebo komplexní defekty.

NSFs však nejsou bez omezení. Technika vyžaduje relativně intaktní nosní septum, což nemusí být proveditelné u pacientů s předchozí septální chirurgií, velkými septálními perforacemi nebo závažnými septálními deformitami. Kromě toho může odběr laloku vést ke komplikacím, jako je nosní krustace, septální perforace a nosní obstrukce, které mohou ovlivnit kvalitu života pacienta.

Volné štěpy, jako je fascia lata, tuk nebo syntetické náhrady dura mater, jsou další možností pro opravu lebeční spodiny. Tyto štěpy jsou nevaskularizované a spoléhají na okolní tkáň pro výživu. Volné štěpy jsou jednodušší na odběr a umístění, což z nich činí proveditelnou možnost v případech, kdy NSFs nejsou možné. Jejich úspěšnost je však obecně nižší než u NSFs, s uváděnými úspěšnostmi v rozmezí od 70 % do 85 %.

Hlavní výzvou u volných štěpů je jejich náchylnost k dislokaci a selhání v důsledku tlaku vyvíjeného CSF. Bez adekvátní podpory se volné štěpy nemusí správně přilnout k defektu, což vede k recidivujícím únikům. Techniky ke zlepšení stability volných štěpů, jako je použití fibrínového lepidla nebo dalších podpůrných materiálů, byly zkoumány, ale tyto metody konzistentně nezlepšily výsledky.

Studie si klade za cíl vyhodnotit účinnost vnitřních nosních dlah při zlepšování proveditelnosti a úspěšnosti volných štěpů během endoskopické opravy úniku CSF.