Оценка свободного трансплантата с внутренней назальной шиной в сравнении с назально-септальным лоскутом для эндоскопического восстановления основания черепа при ликворее (CSF)

Утечки спинномозговой жидкости (СМЖ) классифицируются как травматические, ятрогенные или спонтанные/идиопатические. Травматические причины включают тупые или проникающие травмы лица, в то время как ятрогенные причины возникают в результате нейрохирургических или отоларингологических процедур, таких как функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS).

Спонтанные утечки СМЖ, часто связанные с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), могут возникать при таких состояниях, как идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВЧГ), или из-за врожденных дефектов основания черепа и опухолей [2]. Факторы риска спонтанных утечек включают ожирение, женский пол и обструктивное апноэ сна, при этом исследования показывают, что 72% пораженных пациентов - женщины, а 45% страдают апноэ сна.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВЧГ), также известная как ИВЧГ или псевдоопухоль мозга (ПОМ), связана с повышенным давлением в мозге без структурных аномалий и нормальным содержанием СМЖ. Спонтанная назальная ликворея, которая становится все более распространенной (14-55%), часто требует тщательных исследований (например, осмотр глазного дна, КТ/МРТ, неврологическая консультация) для исключения внутричерепной гипертензии перед эндоскопической пластикой.

Люмбальный дренаж с манометрией СМЖ применяется в рецидивирующих случаях, часто из-за доброкачественного повышения напряжения СМЖ, несмотря на нормальные предоперационные данные. Успешная пластика требует компетентных лоскутов/трансплантатов, способных выдерживать давление СМЖ во время заживления. Рецидив требует дальнейших исследований и может потребовать дополнительного дренирования или шунтирования СМЖ.

Ключевые этапы успешной пластики включают:

1. Идентификацию дефекта(ов).
2. Создание обнаженной области вокруг дефекта путем удаления слизистой оболочки.
3. Точное размещение трансплантата или лоскута, при необходимости закрытие дуральных разрывов жиром или фасцией.
4. Применение достаточного давления для противодействия давлению СМЖ.

Механизмы герметизации включают:

1. Подворачивание трансплантата или жира под костные края или в дуральные разрывы, хотя это может создавать риск травмы твердой мозговой оболочки.
2. Наложение свободного трансплантата или васкуляризированного лоскута на дефект и окружающую кость, что требует давления, равного или превышающего давление СМЖ. Комбинация обоих механизмов с адекватным давлением оптимизирует герметизацию и компенсирует потенциальные слабые места.

С физической точки зрения, трансплантаты или лоскуты должны оказывать силу, равную или превышающую давление СМЖ, чтобы предотвратить утечки. Накладные трансплантаты требуют достаточной силы, в то время как подкладные трансплантаты, хотя и сложны в применении, выигрывают от дополнительных накладных трансплантатов или лоскутов для устранения незамеченных дефектов.

Назосептальные лоскуты (НСЛ) стали широко используемой техникой для эндоскопической пластики основания черепа, особенно для утечек спинномозговой жидкости (СМЖ). Это васкуляризированные лоскуты на ножке, которые обеспечивают надежный и эффективный вариант для закрытия дефектов основания черепа. Исследования показали, что НСЛ имеют высокие показатели успеха, от 90% до 95%, в предотвращении послеоперационных утечек СМЖ. Васкуляризация лоскута способствует заживлению и снижает риск неудачи трансплантации, что делает его предпочтительным выбором для больших или сложных дефектов.

Однако НСЛ имеют свои ограничения. Техника требует относительно неповрежденной носовой перегородки, что может быть невозможно у пациентов с предшествующей септальной хирургией, большими перфорациями перегородки или тяжелыми деформациями перегородки. Кроме того, забор лоскута может привести к осложнениям, таким как образование корок в носу, перфорация перегородки и обструкция носа, что может повлиять на качество жизни пациента.

Свободные трансплантаты, такие как фасция бедра, жир или синтетические дуральные заменители, являются еще одним вариантом для пластики основания черепа. Эти трансплантаты не васкуляризированы и зависят от окружающих тканей в питании. Свободные трансплантаты проще забирать и размещать, что делает их жизнеспособным вариантом в случаях, когда НСЛ не применимы. Однако их показатели успеха, как правило, ниже, чем у НСЛ, с заявленными показателями успеха от 70% до 85%.

Основная проблема свободных трансплантатов - их подверженность смещению и неудаче из-за давления, оказываемого СМЖ. Без адекватной поддержки свободные трансплантаты могут неправильно прилегать к дефекту, что приводит к рецидивирующим утечкам. Техники для улучшения стабильности свободных трансплантатов, такие как использование фибринового клея или дополнительных поддерживающих материалов, изучались, но эти методы не всегда улучшали результаты.

Исследование направлено на оценку эффективности внутренних носовых шин в улучшении осуществимости и показателя успеха свободных трансплантатов во время эндоскопической пластики утечек СМЖ.