Ocena wolnego przeszczepu wspartego wewnętrzną szyną nosową w porównaniu z płatem nosowo-przegrodowym w endoskopowej naprawie podstawy czaszki przy wyciekach płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF)

Przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) klasyfikuje się jako pourazowe, jatrogenne lub samoistne/idiopatyczne. Przyczyny pourazowe obejmują tępe lub penetrujące urazy twarzy, podczas gdy przyczyny jatrogenne wynikają z zabiegów neurochirurgicznych lub otolaryngologicznych, takich jak funkcjonalna endoskopowa chirurgia zatok (FESS).

Samoistne przecieki PMR, często związane z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ICP), mogą występować w stanach takich jak idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (IIH) lub z powodu wrodzonych wad podstawy czaszki i guzów [2]. Czynniki ryzyka samoistnych przecieków obejmują otyłość, płeć żeńską i obturacyjny bezdech senny, a badania pokazują, że 72% dotkniętych pacjentów to kobiety, a 45% ma bezdech senny.

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (BIH), znane również jako IIH lub rzekomy guz mózgu (PTC), obejmuje zwiększone ciśnienie w mózgu bez nieprawidłowości strukturalnych i normalnej zawartości PMR. Samoistny wyciek PMR z nosa, coraz bardziej powszechny (14-55%), często wymaga dokładnych badań (np. badania dna oka, TK/MRI, konsultacji neurologicznej) w celu wykluczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego przed naprawą endoskopową.

Drenaż lędźwiowy z manometrią PMR jest zarezerwowany dla przypadków nawrotowych, często z powodu łagodnego wzrostu napięcia PMR pomimo prawidłowych wyników przedoperacyjnych. Skuteczna naprawa wymaga kompetentnych płatów/przeszczepów, aby wytrzymać ciśnienie PMR podczas gojenia. Nawrót wymaga dalszych badań i może wymagać dodatkowego drenażu lub przetokowania PMR.

Kluczowe kroki dla skutecznej naprawy obejmują:

1. Zidentyfikowanie ubytku(ów).
2. Utworzenie surowego obszaru wokół ubytku poprzez usunięcie błony śluzowej.
3. Precyzyjne umieszczenie przeszczepu lub płata, opcjonalnie uszczelniając pęknięcia opony twardej tłuszczem lub powięzią.
4. Zastosowanie odpowiedniego nacisku, aby przeciwdziałać ciśnieniu PMR.

Mechanizmy uszczelniania obejmują:

1. Wsuniecie przeszczepu lub tłuszczu pod brzegi kostne lub do pęknięć opony twardej, chociaż może to wiązać się z ryzykiem urazu opony.
2. Zastosowanie wolnego przeszczepu lub unaczynionego płata na ubytku i otaczającej kości, wymagające nacisku równego lub większego niż ciśnienie PMR. Połączenie obu mechanizmów z odpowiednim naciskiem optymalizuje uszczelnienie i kompensuje potencjalne słabości.

Z perspektywy fizycznej, przeszczepy lub płaty muszą wywierać siłę równą lub większą niż ciśnienie PMR, aby zapobiec przeciekom. Przeszczepy nakładane wymagają wystarczającej siły, podczas gdy przeszczepy podkładane, choć trudne, korzystają z dodatkowych przeszczepów lub płatów nakładanych, aby poradzić sobie z niezauważonymi ubytkami.

Płaty nosowo-przegrodowe (NSF) stały się powszechnie stosowaną techniką endoskopowej naprawy podstawy czaszki, szczególnie w przypadku przecieków płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Są to unaczynione płaty szypułkowe, które zapewniają solidną i niezawodną opcję uszczelniania ubytków podstawy czaszki. Badania wykazały, że NSF mają wysokie wskaźniki sukcesu, wahające się od 90% do 95%, w zapobieganiu przeciekom PMR po operacji. Unaczynienie płata sprzyja gojeniu i zmniejsza ryzyko niewydolności przeszczepu, co czyni go preferowanym wyborem dla dużych lub złożonych ubytków.

Jednak NSF nie są pozbawione ograniczeń. Technika wymaga stosunkowo nienaruszonej przegrody nosowej, co może nie być możliwe u pacjentów z wcześniejszą operacją przegrody, dużymi perforacjami przegrody lub ciężkimi deformacjami przegrody. Dodatkowo, pobranie płata może prowadzić do powikłań, takich jak strupy w nosie, perforacja przegrody i niedrożność nosa, co może wpływać na jakość życia pacjenta.

Wolne przeszczepy, takie jak powięź szeroka, tłuszcz lub syntetyczne zamienniki opony twardej, są kolejną opcją naprawy podstawy czaszki. Te przeszczepy są nieunaczynione i polegają na otaczającej tkance w celu odżywienia. Wolne przeszczepy są prostsze do pobrania i umieszczenia, co czyni je realną opcją w przypadkach, gdy NSF nie są możliwe. Jednak ich wskaźniki sukcesu są generalnie niższe niż w przypadku NSF, z raportowanymi wskaźnikami sukcesu od 70% do 85%.

Głównym wyzwaniem związanym z wolnymi przeszczepami jest ich podatność na przemieszczenie i niewydolność z powodu nacisku wywieranego przez PMR. Bez odpowiedniego wsparcia, wolne przeszczepy mogą nie przylegać prawidłowo do ubytku, prowadząc do nawracających przecieków. Techniki poprawy stabilności wolnych przeszczepów, takie jak użycie kleju fibrynowego lub dodatkowych materiałów wspierających, były badane, ale te metody nie poprawiły konsekwentnie wyników.

Badanie ma na celu ocenę skuteczności wewnętrznych szyn nosowych w poprawie wykonalności i wskaźnika sukcesu wolnych przeszczepów podczas endoskopowej naprawy przecieków PMR.