Prospectieve cohortstudie voor de identificatie van subklinisch atriumfibrilleren bij patiënten met significante primaire mitralisklepinsufficiëntie (PRIME-LOOP)

Doel

Deze studie heeft twee hoofddoelen: 1) het beoordelen van de last van atriumfibrilleren (AF) bij patiënten met asymptomatische ernstige primaire degeneratieve mitralisinsufficiëntie (MR) zonder bekende AF met behulp van de CE-gemarkeerde Reveal LINQ™ Insertable Cardiac Monitor (ICM), en 2) het onderzoeken van de associatie tussen subklinisch AF en verslechtering van linkerventrikel (LV) dysfunctie, progressie van symptomen en tijd tot operatie.

Onze hypothese is dat:

1. Binnen één jaar follow-up tot 30% van de patiënten met significante, asymptomatische, primaire MR voorheen onbekend AF zal hebben wanneer geëvalueerd door continue monitoring.
2. De verslechtering van LV-dysfunctie, progressie van symptomen en tijd tot operatie worden verergerd door subklinisch AF.

Achtergrond

Mitralisinsufficiëntie en atriumfibrilleren MR is de op één na meest voorkomende reden voor hartklepchirurgie in de westerse wereld en de meest voorkomende hartklepaandoening. Voor patiënten met ernstige primaire MR is de enige curatieve aanpak een invasieve beoordeling, meestal met mitralisklepchirurgie. Er bestaan duidelijke richtlijnen voor de beoordeling van patiënten met symptomatische ernstige primaire MR en met een klasse I-aanbeveling wordt chirurgie aanbevolen, bewijsniveau B. Het bewijs dat deze aanbeveling ondersteunt, is gebaseerd op observationele gegevens. De timing van chirurgie is echter veel besproken en er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd voor de beoordeling van patiënten met asymptomatische ernstige primaire MR. Het is van belang geweest om factoren te identificeren die geassocieerd zijn met slechtere uitkomsten in deze patiëntenpopulatie om klinische beslissingen over vroege chirurgie te begeleiden. AF is een veelvoorkomende complicatie bij patiënten met ernstige primaire MR. Verhoogde linkeratriumdruk door primaire MR die leidt tot linkeratriumvergroting en -remodellering wordt verondersteld de pathofysiologische drijver te zijn voor de ontwikkeling van AF. Uit niet-continu elektrocardiografie (ECG) gemonitorde patiënten was de incidentie van AF ongeveer 20% binnen een periode van 5 jaar, maar deze studie werd uitgevoerd tussen 1989 en 1994 waar monitoringapparaten niet zo uitgebreid werden gebruikt als in hedendaagse gezondheidszorgsystemen in de westerse wereld.7 Een andere studie identificeerde AF bij 32% van de patiënten op het moment van de primaire MR-diagnose.8 Verschillende observationele studies hebben AF in verband gebracht met slechtere uitkomsten, vergeleken met patiënten zonder AF - ongeacht chirurgie. Deze observationele bevindingen hebben geleid tot de richtlijnaanbeveling dat patiënten met asymptomatische ernstige primaire MR en AF moeten worden overwogen voor chirurgie (klasse IIa-aanbeveling, bewijsniveau B). Studies die de wisselwerking tussen AF en primaire MR onderzoeken, werden voornamelijk beperkt door de afwezigheid van een duidelijk gedefinieerd protocol voor de detectie van AF. Meestal werd AF geïdentificeerd met een elektrocardiogram dat gelijktijdig met de diagnostische echocardiografie werd genomen of naar goeddunken van de clinicus na de primaire MR-diagnose. Vergeleken met externe lusregistratie, waarbij patiënten continu 30 dagen worden gemonitord, heeft langdurige continue monitoring met een implanteerbare lusrecorder (ILR) tot drie keer hogere detectie van AF binnen één jaar bij patiënten met ischemische beroerte. Continue hartritmemonitoring en de detectie van subklinisch AF wordt steeds gebruikelijker, maar welke klinische consequenties hieruit moeten worden getrokken is onbekend bij patiënten met ernstige MR. In gevallen van ernstige asymptomatische primaire MR, waar de identificatie van AF de beslissing voor chirurgie zou kunnen beïnvloeden, kan het toepassen van een systematische en voortdurende screeningbenadering helpen bepalen of AF een factor is die geassocieerd is met nadelige uitkomsten. Bovendien zou deze aanpak inzicht geven in het vaststellen van de optimale tijdsdrempel voor het associëren van AF met slechtere uitkomsten.

Implanteerbare lusrecorder De Reveal LINQ insertable cardiac monitor of implanteerbare lusrecorder is een veelgebruikt apparaat voor het detecteren van hartritmestoornissen inclusief AF. De insertieprocedure is minimaal invasief en vereist weinig tijd en klinische middelen. Het apparaat wordt onder de huid van de borst geplaatst en registreert en zendt automatisch op afstand ritmestoornisepisodes samen met dagelijkse samenvattingsniveau hartritmegegevens naar de clinicus. Drempels voor ritmestoornisannotatie kunnen worden aangepast aan de individuele instelling, maar hebben over het algemeen bewezen een zeer hoge gevoeligheid en hoge specificiteit voor AF te hebben. Symptoom-geactiveerde ECG-opnames kunnen worden verzonden met behulp van een handmatige "symptoomknop" (Patient Assistant, PA96000) die bij het apparaat wordt geleverd.15, 16 Extra overdrachten op afstand om al het ECG-materiaal op te slaan kunnen door de patiënt worden uitgevoerd. Het apparaat heeft een batterijduur van minimaal 3 jaar.

CareLink® Remote Monitoring Network Het Medtronic CareLink Network vergemakkelijkt de snelle detectie en continue monitoring van ritmestoornissen inclusief subklinisch AF. Een overdrachtbox (Carelink Patient Monitor Model, 24952) zendt apparaatgegevens automatisch naar de CareLink-server. Bovendien kunnen patiënten apparaatinformatie vanuit hun huis verzenden, terwijl clinici op hun gemak apparaatgegevens kunnen openen en bekijken via de Medtronic CareLink Clinician Website. Dit netwerk biedt uitgebreide gegevens vergelijkbaar met een klinische apparaatcontrole, inclusief een volledige parametersamenvatting, hartslaghistogrammen, fysieke activiteit en ritmestoornisepisodes en -samenvattingen. Onderzoekers zullen toegang krijgen tot het Medtronic CareLink Network met behulp van de Applicatiesoftware (Extern, SW026).

Methoden

Ontwerp De studie is ontworpen als een casestudy met follow-up, waarbij 100 deelnemers betrokken zijn met asymptomatische of mild symptomatische, matig-ernstige of ernstige primaire MR waarbij chirurgische interventie niet gepland is. Deelnemers zullen worden gescreend voor inclusie (zie hoofdstuk 8) en bij studiegelijkheid en toestemming van de deelnemer zal een ILR worden geïmplanteerd. Deelnemers zullen worden gescreend uit een reeds gevestigd prospectief cohort van patiënten met primaire MR (Het PRIME-cohort, p-2025-18689). Patiënten die in dit cohort zijn opgenomen, hebben al toestemming gegeven om te worden benaderd voor deelname aan studies gerelateerd aan primaire MR. Daarom zal inclusie niet afhankelijk zijn van screening in de kliniek.

Vanaf de dag van implantatie zal de last van AF op afstand worden gemonitord. Wanneer gegevens over AF-last zijn verzameld, zal de impact van AF-last op klinische uitkomsten worden onderzocht.

Studie-specifieke behandeling/evaluaties Deelname aan deze studie vereist dat de deelnemer in totaal drie bezoeken aflegt aan Rigshospitalet: bij baseline, na 12 maanden en na 36 maanden. Tijdens het eerste bezoek zal de deelnemer de ILR laten implanteren, deelnemen aan een medisch interview, echocardiografie, bloedonderzoek en de HeartQol-vragenlijst ondergaan. Het tweede bezoek zal alleen echocardiografie, bloedonderzoek en de HeartQol-vragenlijst omvatten, terwijl het laatste bezoek ook ILR-explantatie zal omvatten. De data van de bezoeken zullen, indien mogelijk, worden afgestemd op het standaardconsult van de deelnemer voor primaire MR, om onnodige tijd en reiskosten voor de deelnemers te minimaliseren.

ILR-implantatie De implantatie zal worden uitgevoerd op de afdeling Cardiologie, Rigshospitalet binnen 4 weken na studie-inschrijving in overeenstemming met de standaard ILR-implantatieprocedure. De implantatie is een poliklinische procedure en zal worden uitgevoerd door een ervaren cardioloog of een arts onder toezicht. Onder lokale anesthesie onder steriele techniek zal de ILR subcutaan worden geïmplanteerd en zal een optimaal ECG-signaal worden geverifieerd. Wondsluiting wordt bepaald naar goeddunken van de arts. De standaard meetparameters zullen worden toegepast (Bijlage I) inclusief bradycardiedetectie bij ≥4 slagen met een frequentie <30 slagen/min); pauze (>3 s); tachycardiedetectie bij ≥16 slagen met een frequentie >150 slagen/min); en atriumfibrilleren (≥2 min) met apparaatstandaarddrempels voor onregelmatigheid, maar kan naar goeddunken van de onderzoeker bij implantatie of tijdens follow-up worden aangepast om de diagnostische prestaties te verhogen in overeenstemming met beste praktijken in cardiale monitoring op afstand.

Echocardiografie Bij alle bezoeken zullen deelnemers een transthoracale echocardiografie ondergaan waarbij standaardparameters van het hart en de klepfunctie worden onderzocht.

Bloedonderzoek Bij alle bezoeken zullen bloedonderzoeken worden afgenomen. Geanalyseerde parameters omvatten hemoglobine, kalium, natrium, creatinine en NT-proBNP.

HeartQol-vragenlijst De HeartQol-vragenlijst is een hartaandoening-specifieke, zelfgerapporteerde vragenlijst bestaande uit 14 vragen. De vragenlijst is oorspronkelijk ontwikkeld door de ESC voor patiënten met ischemische hartziekte maar is gevalideerd bij verschillende hartaandoeningcategorieën inclusief hartklepaandoeningen.18 De vragenlijst is verdeeld in een fysiek domein bestaande uit 10 vragen en een emotioneel domein bestaande uit 4 vragen.19 De vragenlijst stelt de respondent in staat om terug te roepen hoe hun hartaandoening hun fysieke en emotionele gezondheidsstatus heeft beïnvloed op een Likertschaal van 0 tot 3, waarbij een hogere score een betere gezondheidsstatus aangeeft. Een gemiddelde score wordt berekend voor elk domein, en een globale score wordt berekend.

ILR-explantatie De explantatie zal worden uitgevoerd op de afdeling Cardiologie, Rigshospitalet tijdens het laatste studiebezoek, 36 maanden na implantatie. De procedure wordt poliklinisch uitgevoerd door een ervaren cardioloog of een arts onder toezicht. Onder lokale anesthesie en steriele omstandigheden zal een kleine incisie worden gemaakt op de plaats van implantatie om de ILR te verwijderen. Het apparaat zal zorgvuldig worden verwijderd en de wond zal worden gesloten naar goeddunken van de arts, typisch met absorbeerbare hechtingen of huidlijm. De procedure volgt standaard klinische praktijk en wordt verwacht goed te worden verdragen. De deelnemer zal grondige informatie ontvangen over mogelijke bijwerkingen en zal worden geïnstrueerd om contact op te nemen met de coördinerende onderzoeker voor passend beheer indien deze optreden.

Procedures bij detectie van klinisch relevante aritmieën Tijdens de driejarige hartritmemonitoring kunnen potentiële aritmieën worden gedetecteerd. Als een aritmie wordt gedetecteerd door de ILR, zal de coördinerende onderzoeker of een afgevaardigde de geregistreerde ritme binnen één week na het alarm beoordelen via het CareLink® Remote Monitoring Network. Bij diagnostische onzekerheid zullen gegevens verder worden beoordeeld door een senior cardioloog met expertise in aritmie. Als er discrepantie is in de beoordeling van het door de ILR geregistreerde ritme, zal een derde senior cardioloog onafhankelijk het ritme evalueren waarbij ten minste twee cardiologen nodig zijn om de diagnose te bevestigen. Alle gebeurtenisgegevens zullen continu worden gelogd in RedCap.

De volgende bevindingen van de ILR zullen leiden tot contact met de deelnemer en overweging van wijzigingen in medische behandeling:

1. Een nieuwe AF-episode ≥24 uur en een CHADS-VA score >1 zal leiden tot contact met de deelnemer en aanbeveling van orale anticoagulantia behandeling waarbij bloedingrisico in aanmerking wordt genomen. Frequentiecontrole zal worden overwogen met bètablokker, digoxine of niet-dihydropyridine calciumantagonist. Follow-up zal worden verzekerd bij de huisarts of de lokale afdeling cardiologie.

2. Klinisch significante bradyaritmie (d.w.z., 2e graads atrioventriculair blok type 2 en compleet hartblok met ≥4 slagen bij frequentie <30 slagen/min, sinusarrest/asystolie >3 seconden) zal leiden tot contact met de deelnemer om symptomen te identificeren zoals syncope, kortademigheid, duizeligheid. Een senior collega en/of senior consultant, met specialisatie binnen cardiale pacemakers, zal worden geraadpleegd voor overweging van permanente pacemakerimplantatie.

3. Ventriculaire tachycardie (VT). De deelnemer zal worden gecontacteerd in geval van niet-aanhoudende of aanhoudende VT om symptomen te identificeren zoals hartkloppingen, pijn op de borst, syncope, duizeligheid. In geval van aanhoudende VT zal de deelnemer worden opgenomen op de lokale cardiologieafdeling voor overweging van een implanteerbaar elektronisch apparaat. In geval van niet-aanhoudende VT zal verwijzing naar de lokale afdeling cardiologie worden overwogen voor niet-invasieve test voor myocardischemie en overweging van initiatie van bètablokker.

   Wijzigingen in medische behandeling zijn gerechtvaardigd wanneer een van de bovengenoemde bevindingen kan worden geïdentificeerd om het risico op ischemische beroerte, hartfalen, syncope, myocardischemie, hartstilstand te verminderen en kunnen worden voorkomen als tijdige en correcte medische therapie wordt gestart.

   Senior consultants Christian Jøns, Michael Vinter en Bo Gregers Winkel zijn gespecialiseerd in cardiale apparaatbehandeling en zullen het expertcomité vormen voor begeleiding in klinische besluitvorming van de bovengenoemde bevindingen.

   De coördinerende onderzoekers zullen waarschuwingen van de ILR beoordelen en bij detectie van een van de bovengenoemde bevindingen zullen wijzigingen in medisch management worden besproken met de hoofdonderzoeker en het expertcomité. De uiteindelijke beslissing of de studiedeelnemer zal worden geïnformeerd over een secundaire bevinding zal worden genomen door de hoofdonderzoeker, gebaseerd op een klinische en ethische beoordeling en in overeenstemming met toepasselijke ethische richtlijnen en aanbevelingen van de relevante ethische commissie.

   Procedures bij detectie van andere significante klinische bevindingen Via bloedonderzoek en echocardiografie kunnen studiepersoneel eerder ongediagnosticeerde aandoeningen identificeren die verdere monitoring, diagnostische evaluatie of behandeling initiatie vereisen. Als dergelijke bevindingen optreden, zal de deelnemer worden geïnformeerd en geadviseerd om contact op te nemen met hun behandelend arts. Net als bij aritmiedetectie zullen eventuele daaropvolgende interventies naar goeddunken zijn van de behandelend arts van de deelnemer.

   Gegevens uit medische dossiers Het medische verloop van de deelnemer zal worden gemonitord via het elektronisch medisch dossier gedurende 10 jaar na ILR-explantatie, om potentiële bijwerkingen gerelateerd aan het hartritme geregistreerd door de ILR te identificeren. De gemonitorde gegevens en variabelen zijn gedetailleerd gespecificeerd in Sectie 12.

   Gegevensverzameling en -verwerking Brongegevens zullen worden geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier of op specifieke werkbladen. Een elektronische Case Report Form (eCRF) zal worden geconstrueerd voor gegevensverzameling. De onderzoekers zijn verantwoordelijk voor het waarborgen van de nauwkeurigheid, volledigheid, leesbaarheid en tijdigheid van de gegevens geregistreerd in de eCRF's.

   Uitkomsten

   De uitkomsten worden onderzocht gedurende de drie jaar van ILR-implantatie tot ILR-explantatie. Daarnaast zullen follow-upstudies worden uitgevoerd op 5 en 10 jaar na explantatie om de associatie tussen subklinisch AF en nadelige uitkomsten beoordeeld uit medische dossiers verder te onderzoeken. Alle uitkomsten worden hieronder vermeld.

   Primaire uitkomst Atriumfibrilleren detectie: Episode van ≥6 minuten opeenvolgend AF op elk moment tijdens de 3-jaar monitoringtijd

   Secundaire uitkomst Atriumfibrilleren detectie: Episode van ≥2 minuten opeenvolgend AF

   Supraventriculaire tachycardie: Frequentie >150 bpm aanhoudend ≥16 slagen

   Sinusarrest/asystolie: Pauzes > 3 seconden

   Atrioventriculair blok: Tweede-graads of compleet blok met ≥4 slagen bij een frequentie <30 bpm

   Aanhoudende ventriculaire tachycardie. Frequentie >150 bpm aanhoudend ≥30 seconden

   Niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie. Frequentie >150 bpm aanhoudend <30 seconden

   Ventriculaire fibrillatie: Elke duur

   AF-last Percentage van gemonitorde tijd doorgebracht in AF-ritme, gecategoriseerd als: 1) <0,05%, 2) 0,05% tot 0,5%, 3) 0,5% tot 5%, en 4) >5%

   AF-progressie. Toename in last in de tweede helft van follow-up vergeleken met de eerste helft

   Toename in NT-proBNP. Percentage toename in NT-proBNP tussen de eerste en laatste geregistreerde waarde

   Toename in linker ventrikel eind-systolische diameter (LVESD). Percentage toename in LVESD tussen de eerste en laatste echocardiografie

   Toename in pulmonale arterie systolische druk (PASP). Percentage toename in PASP tussen de eerste en laatste echocardiografie

   Linker atrium (LA) vergroting. LA-grootte van >60 mL

   Ontwikkeling van klinisch gediagnosticeerd AF Symptomatisch AF gediagnosticeerd bij een poliklinisch contact met een 12-afleidingen elektrocardiogram met AF in zijn gehele lengte of langdurige hartritmemonitoring met ≥30 sec van AF

   Diagnose van HF HF gediagnosticeerd in een polikliniek of ziekenhuisopname voor HF (criteria: HF als primaire diagnose, opname ≥24 uur, presenteren met symptomen en objectieve tekenen en laboratoriumbevindingen van HF en HF-behandeling ontvangen)

   Verandering in symptomen en kwaliteit van leven. Gemeten door veranderingen in deelnemer-gerapporteerde HeartQol-vragenlijst

   Initiatie, discontinuatie of aanpassing van antiaritmische medicatie Geregistreerd uit elektronische medische dossiers

   Initiatie van anticoagulantia therapie Geregistreerd uit elektronische medische dossiers

   Verwijzing naar of uitvoering van cardiale chirurgie. Zal worden geregistreerd uit elektronische medische dossiers

   Ziekenhuisopname ≥24 uur (alle-oorzaken en cardiovasculair-specifiek). Zal worden geregistreerd via elektronische medische dossiers

   Cardiovasculaire ziekenhuisopname: Ziekenhuisopname door structurele hartziekte, verslechtering of de novo hartfalen, aritmie, ischemische hartziekte, veneuze trombo-embolie, beroerte.

   Beroerte of systemische embolie Geregistreerd via elektronische medische dossiers Criteria beroerte: gediagnosticeerd in een klinische of poliklinische setting met nieuw-ontstane focale of globale neurologische disfunctie aanhoudend ≥24 uur, bij voorkeur bevestigd door beeldvorming of gecombineerd met initiatie van anticoagulantia therapie Criteria systemische embolie: klinische geschiedenis consistent met acuut bloedverlies in een perifere arterie met bewijs van embolie (geïdentificeerd chirurgisch, door autopsie of beeldvorming)

   Cardiovasculaire en alle-oorzaken mortaliteit. Zal worden geregistreerd via elektronische medische dossiers

   Cardiovasculaire (CV) dood omvat elke dood als gevolg van een acuut myocardinfarct, plotse hartdood, plotse dood, dood door HF, dood door beroerte, dood door CV-procedures, dood door CV-bloeding, en dood door andere CV-oorzaken

   Statistische overwegingen en data-analyses

   Statistische overwegingen De studie is exploratief van karakter, aangezien de last van AF in deze populatie niet eerder is onderzocht met continue monitoring. De verwachte proportie deelnemers die zullen worden geïdentificeerd met AF, en de potentiële associatie met nadelige uitkomsten, is gebaseerd op pathofysiologische theorie en eerdere observationele studies. In de LOOP-studie werd een ILR toegewezen aan 1.501 deelnemers zonder voorgeschiedenis van AF (mediaan leeftijd 75 jaar) en ten minste één beroerterisicofactor (d.w.z., hypertensie, diabetes, eerdere beroerte of hartfalen).20 Onder hen vonden de auteurs AF met een duur van ≥6 minuten bij 21% binnen 12 maanden en 31,8% binnen een mediaan follow-up tijd van 39 maanden. Met het aanzienlijke risico van AF gekoppeld aan de aanwezigheid van ernstige MR, vinden we het plausibel dat een vergelijkbaar of zelfs hoger percentage van AF kan worden gedetecteerd, vergeleken met dat van de LOOP-studie. Daarom verwachten we dat deze studie AF zal identificeren in tot 30% van de geïncludeerde deelnemers binnen 12 maanden en 50% binnen 36 maanden. Dit percentage wordt verder ondersteund door oudere studies die AF hebben geïdentificeerd in 20-30% van niet-continu gemonitorde patiënten op het moment van MR-diagnose. Een sleutelparameter in de klinische beslissing voor chirurgische interventie is linker ventrikel eind-systolische diameter (LVESD). Patiënten met LVESD ≥40 mm zijn geassocieerd met hoge mortaliteit,21 vandaar dat LVESD ≥40 mm een klasse I indicatie is geworden voor chirurgische interventie.2 We schatten dat deelnemers zonder AF gedetecteerd door de ILR een gemiddelde LVESD van 35 mm zullen hebben met een standaarddeviatie van 8 mm zoals gemeten door echocardiografie aan het einde van follow-up. Voor deelnemers met AF zoals gedetecteerd door ILR, zal de gemiddelde LVESD worden geschat op 40 mm. Uitgaande van een tweezijdige alfa van 0,05 en een statistische power van 80% om deze 5 mm toename in LVESD te detecteren, is een steekproefgrootte van 40 deelnemers per groep vereist voor de studie. Rekening houdend met uitval en onzekerheid in schattingen, streven we ernaar om in totaal 100 deelnemers in te schrijven waarvan wordt geschat dat ongeveer 50% zal worden gecategoriseerd in de AF-groep en 50% in de geen AF-groep.

   Data-analyses Deze studie zal 100 deelnemers omvatten, allen met een ILR. Mocht er uitval optreden, dan zullen deze worden aangevuld met nieuwe deelnemers totdat de vooraf bepaalde steekproefgrootte is bereikt.

   Secundaire per-protocol analyses zullen worden uitgevoerd, inclusief alleen deelnemers die de geplande follow-up voltooien zonder grote protocolafwijkingen. De hoofdanalyses zullen worden uitgevoerd met behulp van multivariabele Cox-regressie, waarbij zowel de aanwezigheid van AF als een baseline-blootstelling als het optreden van AF als een tijdafhankelijke covariaat worden beoordeeld.

   Deelnemers die zwanger worden tijdens de studie zullen worden uitgesloten van verdere monitoring vanaf de datum van zwangerschapsdetectie en gecensureerd op dat moment in de per-protocol analyse. Ontbrekende gegevens zullen worden behandeld met geschikte statistische methoden afhankelijk van de omvang en het patroon van ontbrekendheid (bijv., multiple imputatie als gegevens willekeurig ontbreken).

   Studiedeelnemers

   In aanmerking komende deelnemers De studiedeelnemers zullen asymptomatische of mild symptomatische patiënten met matig-ernstige of ernstige primaire MR vormen. Primaire MR zal worden gedefinieerd als een intrinsieke klepaandoening waarbij onderliggende ventriculaire ziekte of mitralisannulusvergroting niet de hoofdreden is voor MR (functionele MR). Etiologieën van primaire MR worden beschouwd als degeneratieve ziekte (Barlow-ziekte, fibroelastische degeneratie, Marfan, Ehlers-Danlos, annuluscalcificatie), reumatische ziekte en toxische valvulopathie. Voor deelnemers met significante MR door endocarditis, zullen deelnemers alleen worden opgenomen als infectie is opgeruimd en chirurgische interventie niet is gepland. Het echocardiografische fenotype wordt beschouwd als meestal een- of bileafletprolaps of flail leaflets te omvatten.

   Deelnemers die in aanmerking komen voor inclusie zijn deelnemers die potentiële kandidaten zijn voor mitralisklepchirurgie maar niet voldoen aan de criteria voor klasse I interventie en niet zijn gediagnosticeerd met AF, zie hieronder.

   Inclusiecriteria Asymptomatisch/mild symptomatisch*, significante primaire MR** LVEF ≥60% Natieve mitralisklep Leeftijd ≥18 jaar oud

   Exclusiecriteria Gepland voor mitralisklepchirurgie LVESD ≥ 40 mm Aanwezigheid van cardiale pacemaker, ICD, cardiale resynchronisatieapparaat, lusrecorder, of een klinische indicatie voor lusrecorder Levensverwachting < 1 jaar Zwangerschap of borstvoeding Eerdere diagnose van AF

   * Asymptomatisch wordt gedefinieerd als niet beperkt in dagelijkse activiteiten door dyspnoe en het functionele vermogen hebben om naar de tweede verdieping te lopen zonder dyspnoe te hebben (METS≥4). De evaluatie van symptomen zal naar goeddunken zijn van de behandelend arts.

   • MR kan worden gedefinieerd door een van de twee:

     1. EROA ≥30 mm2 of regurgitatievolume ≥45 mL.

     2. Als twee cardiologen gespecialiseerd in klephartbeoordeling beiden de regurgitatie als matig-ernstig of ernstig beschouwen.

        Afkortingen: MR: mitralisinsufficiëntie; AF: atriumfibrilleren; ICD: implanteerbare cardioverter defibrillator; LVESD: linker ventrikel eind-systolische diameter; LVEF: linker ventrikel ejectiefractie.

        Discontinuatie Deelnemers behouden het recht om hun betrokkenheid bij de studie op elk moment te beëindigen. Voor deelnemers die zwanger kunnen worden of gepland zijn voor hartklepchirurgie tijdens de studieperiode, wordt de deelnemer geïnformeerd om contact op te nemen met de coördinerende onderzoeker om de ILR te laten explanteren. Evenzo behouden onderzoekers het recht om de betrokkenheid van een deelnemer te beëindigen als medische omstandigheden zich voordoen die verdere deelname uitsluiten. In geval van discontinuatie zullen alle gegevens met betrekking tot de deelnemer worden bewaard tot het punt van hun terugtrekking uit de studie.

        Risico's en bijwerkingen De risico's geassocieerd met deelname aan deze studie worden als minimaal beschouwd en voornamelijk gerelateerd aan het gebruik van de ILR en de diagnostische procedures bij de 3 geplande bezoeken.

        ILR-implantatie

        De implantatie van de ILR tijdens het eerste bezoek is een kleine chirurgische procedure uitgevoerd onder lokale anesthesie. De primaire risico's omvatten:

        • Infectie op de implantatieplaats

        • Pocket hematoom of bloeding

        • Pocket erosie of apparaatmigratie

        • Zelden, allergische reacties op lokale anesthetica of apparaatmaterialen Deze complicaties zijn goed gedocumenteerd en komen voor bij lage percentages, typisch onder 2%. De procedure wordt al routinematig gebruikt in de cardiologie voor langdurige ritmemonitoring, inclusief voor diagnostische doeleinden bij syncope en vermoedelijke aritmie.

        Diagnostische procedures De studie omvat herhaalde bloedmonsters en echocardiografie bij de 3 geplande bezoeken. Bloedafname kan een risico op klein ongemak en lokale blauwe plekken met zich meebrengen. Echocardiografie is niet-invasief en wordt beschouwd als zonder enig risico of ongemak.

        ILR-explantatie

        Aan het einde van de studieperiode, of eerder indien klinisch geïndiceerd, zal de ILR worden verwijderd in een kleine chirurgische procedure onder lokale anesthesie. De explantatie is over het algemeen eenvoudig, waarbij heropening van de originele incisieplaats of een kleine nieuwe incisie over het apparaat betrokken is. De primaire risico's zijn vergelijkbaar met die van implantatie en omvatten:

        • Lokale infectie

        • Kleine bloeding of hematoom
        • Pocket irritatie of vertraagde wondgenezing

        Deze complicaties zijn zeldzaam en komen voor bij lage percentages, vergelijkbaar met die bij implantatie. In sommige gevallen kan een klein litteken achterblijven op de explantatieplaats. De procedure wordt routinematig uitgevoerd in klinische praktijk en wordt over het algemeen goed verdragen.

        Psychologische overwegingen

        Deelname aan een studie met continue ritmemonitoring kan leiden tot psychologische impact, inclusief:

        • Verhoogd bewustzijn van cardiale symptomen

        • Angst gerelateerd aan detectie van asymptomatische AF-episodes of andere bevindingen
        • Zorgen over behandelbeslissingen getriggerd door ILR-bevindingen Deze risico's zullen worden aangepakt via voor-inschrijvingscounseling. Deelnemers moeten deze potentiële consequenties begrijpen en accepteren als onderdeel van het geïnformeerde toestemmingsproces.

        Mogelijke diagnose van onbekende aandoeningen Deelname aan deze studie kan leiden tot identificatie van eerder ongediagnosticeerde aandoeningen, zoals cardiale aritmie, pulmonale hypertensie, linkerventrikeldisfunctie of andere structurele hartziekten. Bovendien kunnen bloedonderzoeken afwijkingen onthullen zoals elektrolytonevenwichten, anemie of achteruitgang in nierfunctie. Als significante klinische afwijkingen worden gedetecteerd, zal de deelnemer worden geïnformeerd en geadviseerd om contact op te nemen met hun behandelend arts voor verdere evaluatie en potentiële behandeling initiatie. Net als bij aritmiedetectie zal eventuele daaropvolgende diagnostische werk-up of behandeling naar goeddunken zijn van de behandelend arts van de deelnemer.

        Onbekende risico's gerelateerd aan studiedeelname kunnen niet worden uitgesloten. Alle procedures vallen binnen het bereik van standaard cardiale diagnostische en monitoringpraktijken.