Estudo de Coorte Prospectivo para a Identificação de Fibrilhação Auricular Subclínica em Doentes com Regurgitação Mitral Primária Significativa (PRIME-LOOP)

Propósito

Este estudo tem dois objetivos principais: 1) avaliar a carga de fibrilação auricular (FA) em doentes com insuficiência mitral degenerativa primária grave (IM) assintomática, mas sem FA conhecida, utilizando o Monitor Cardíaco Implantável Reveal LINQ™ (ICM) com marcação CE, e 2) examinar a associação entre FA subclínica e a deterioração da disfunção ventricular esquerda (VE), a progressão dos sintomas e o tempo até à cirurgia.

Hipotetizamos que:

1. No prazo de um ano de seguimento, até 30% dos doentes com IM primária significativa e assintomática terão FA previamente desconhecida detetada quando avaliados por monitorização contínua.
2. A deterioração da disfunção VE, a progressão dos sintomas e o tempo até à cirurgia são agravados pela FA subclínica.

Contexto

A insuficiência mitral e a fibrilação auricular A IM é a segunda razão mais comum para cirurgia valvular cardíaca no mundo ocidental e a doença cardíaca valvular mais comum. Para doentes com IM primária grave, a única abordagem curativa é uma avaliação invasiva, geralmente com cirurgia da válvula mitral. Existem diretrizes claras para a avaliação de doentes com IM primária grave sintomática e, com uma recomendação de classe I, a cirurgia é recomendada, nível de evidência B. A evidência que suporta esta recomendação baseia-se em dados observacionais. No entanto, o momento da cirurgia é muito debatido, e não foram realizados ensaios controlados aleatorizados para a avaliação de doentes com IM primária grave assintomática. Tem sido de interesse identificar fatores associados a piores resultados nesta população de doentes, de modo a orientar a decisão clínica de cirurgia precoce. A FA é uma complicação comum em doentes com IM primária grave. A pressão auricular esquerda aumentada devido à IM primária, levando a aumento e remodelação auricular esquerda, é hipotetizada como o impulsionador fisiopatológico para o desenvolvimento de FA. Em doentes monitorizados com eletrocardiografia (ECG) não contínua, a taxa de incidência de FA tem sido de cerca de 20% num período de 5 anos, no entanto este estudo foi realizado entre 1989 e 1994, quando os dispositivos de monitorização não eram tão amplamente utilizados como nos sistemas de saúde contemporâneos no mundo ocidental.7 Outro estudo identificou FA em 32% dos doentes no momento do diagnóstico de IM primária.8 Vários estudos observacionais ligaram a FA a piores resultados, em comparação com doentes sem FA - independentemente da cirurgia. Estes achados observacionais levaram à recomendação das diretrizes de que doentes com IM primária grave assintomática e FA devem ser considerados para cirurgia (recomendação classe IIa, nível de evidência B). Estudos que investigam a interação entre FA e IM primária têm sido principalmente limitados pela ausência de um protocolo claramente definido para a deteção de FA. Mais comummente, a FA foi identificada com um eletrocardiograma realizado concomitantemente com a ecocardiografia diagnóstica ou ao critério do clínico após o diagnóstico de IM primária. Comparado com a gravação em loop externo, onde os doentes são monitorizados continuamente durante 30 dias, a monitorização contínua de longo prazo utilizando um gravador de loop implantável (ILR) tem uma taxa até três vezes maior para a deteção de FA num ano em doentes com acidente vascular cerebral isquémico. A monitorização contínua do ritmo cardíaco e a deteção de FA subclínica estão a ser cada vez mais utilizadas, no entanto quais as consequências clínicas a tirar deste achado são desconhecidas em doentes com IM grave. Em casos de IM primária grave assintomática, onde a identificação de FA poderia influenciar a decisão de cirurgia, empregar uma abordagem de rastreio sistemática e contínua pode ajudar a determinar se a FA é um fator associado a resultados adversos. Adicionalmente, esta abordagem forneceria informações para estabelecer o limiar temporal ótimo para associar a FA a piores resultados.

Gravador de loop implantável O monitor cardíaco implantável Reveal LINQ ou gravador de loop implantável é um dispositivo amplamente utilizado para detetar arritmias cardíacas, incluindo FA. O procedimento de inserção é minimamente invasivo e requer pouco tempo e recursos clínicos. O dispositivo é colocado sob a pele do tórax e regista automaticamente e transmite remotamente episódios de arritmia juntamente com dados de resumo diário do ritmo cardíaco para o clínico. Os limiares para anotação de arritmia podem ser ajustados para acomodar o cenário individual, mas geralmente provaram ter uma sensibilidade e especificidade muito altas para FA. Gravações de ECG desencadeadas por sintomas podem ser transmitidas através do uso de um "botão de sintomas" portátil (Patient Assistant, PA96000) que acompanha o dispositivo.15, 16 Transmissões remotas adicionais para salvar todo o material de ECG podem ser realizadas pelo doente. O dispositivo tem uma vida útil da bateria de pelo menos 3 anos.

Rede de Monitorização Remota CareLink® A Rede CareLink da Medtronic facilita a deteção rápida e a monitorização contínua de arritmias, incluindo FA subclínica. Uma caixa de transmissão (Carelink Patient Monitor Model, 24952) transmite dados do dispositivo para o servidor CareLink automaticamente. Além disso, os doentes podem transmitir informações do dispositivo a partir do conforto das suas casas, enquanto os clínicos podem aceder e rever dados do dispositivo à sua conveniência através do site clínico Medtronic CareLink. Esta rede oferece dados abrangentes comparáveis a uma verificação do dispositivo na clínica, abrangendo um resumo completo de parâmetros, histogramas de frequência cardíaca, atividade física, e episódios e resumos de arritmia. Os investigadores acederão à Rede Medtronic CareLink utilizando o Software de Aplicação (Externo, SW026).

Métodos

Desenho O estudo é desenhado como um estudo de caso com seguimento, envolvendo 100 participantes com IM primária moderada-grave ou grave assintomática ou levemente sintomática, onde a intervenção cirúrgica não está planeada. Os participantes serão rastreados para inclusão (ver capítulo 8) e após elegibilidade do estudo e consentimento do participante, um ILR será implantado. Os participantes serão rastreados a partir de uma coorte prospetiva já estabelecida de doentes com IM primária (A coorte PRIME, p-2025-18689). Doentes incluídos nesta coorte já consentiram em ser contactados para inscrição em estudos relacionados com IM primária. Assim, a inclusão não dependerá de rastreio na clínica.

A partir do dia da implantação, a carga de FA será monitorizada remotamente. Quando os dados sobre a carga de FA forem recolhidos, o impacto da carga de FA nos resultados clínicos será examinado.

Tratamento/avaliações específicas do ensaio Participar neste ensaio requer que o participante se desloque ao Rigshospitalet para um total de três visitas ao local: na linha de base, após 12 meses e após 36 meses. Na primeira visita, o participante terá o ILR implantado, participará numa entrevista médica, realizará ecocardiografia, análises ao sangue e o questionário HeartQol. A segunda visita incluirá apenas ecocardiografia, análises ao sangue e o questionário HeartQol, enquanto a visita final também incluirá a explantação do ILR. As datas da visita serão, se possível, coordenadas com a consulta padrão do participante para IM primária, para minimizar tempo desnecessário e custos de viagem para os participantes.

Implantação do ILR A implantação será realizada no Departamento de Cardiologia, Rigshospitalet, dentro de 4 semanas após a inscrição no estudo, de acordo com o procedimento padrão de implantação de ILR. A implantação é um procedimento ambulatório e será executado por um cardiologista experiente ou um médico sob supervisão. Em anestesia local sob técnica estéril, o ILR será implantado subcutaneamente, e o sinal de ECG ótimo será verificado. O encerramento da ferida é decidido ao critério do médico. Os parâmetros de medição padrão serão aplicados (Apêndice I), incluindo deteção de bradicardia (≥4 batimentos a uma frequência <30 batimentos/min); pausa (>3 s); deteção de taquicardia (≥16 batimentos a uma frequência >150 batimentos/min); e fibrilação auricular (≥2 min) com limiares padrão do dispositivo para irregularidade, mas podem ser ajustados ao critério do investigador durante a implantação ou durante o seguimento para aumentar o desempenho diagnóstico de acordo com as melhores práticas na monitorização cardíaca remota.

Ecocardiografia Em todas as visitas ao local, os participantes realizarão uma ecocardiografia transtorácica examinando parâmetros padrão do coração e função valvular.

Análises ao sangue Em todas as visitas ao local, serão realizadas análises ao sangue. Os parâmetros analisados incluirão hemoglobina, potássio, sódio, creatinina e NT-proBNP.

Questionário HeartQol O questionário HeartQol é um questionário autorrelatado específico para doenças cardíacas, composto por 14 questões. O questionário foi originalmente desenvolvido pela ESC para doentes com doença cardíaca isquémica, mas foi validado entre várias categorias de doenças cardíacas, incluindo doença cardíaca valvular.18 O questionário está dividido num domínio físico composto por 10 questões e num domínio emocional composto por 4 questões.19 O questionário permite ao respondente recordar como a sua doença cardíaca influenciou o seu estado de saúde físico e emocional numa escala Likert de 0 a 3, onde uma pontuação mais alta indica um melhor estado de saúde. Uma pontuação média é calculada para cada domínio, e uma pontuação global é calculada.

Explantação do ILR A explantação será realizada no Departamento de Cardiologia, Rigshospitalet, na visita final do estudo, 36 meses após a implantação. O procedimento é realizado em regime ambulatório por um cardiologista experiente ou um médico sob supervisão. Sob anestesia local e condições estéreis, será feita uma pequena incisão no local da implantação para remover o ILR. O dispositivo será cuidadosamente extraído, e a ferida será encerrada ao critério do médico, tipicamente com suturas absorvíveis ou adesivo cutâneo. O procedimento segue a prática clínica padrão e espera-se que seja bem tolerado. O participante receberá informações completas sobre potenciais efeitos secundários e será instruído a contactar o investigador coordenador para gestão apropriada se algum ocorrer.

Procedimentos após deteção de arritmias clinicamente relevantes Durante os três anos de monitorização do ritmo cardíaco, potenciais arritmias podem ser detetadas. Se uma arritmia for detetada pelo ILR, o investigador coordenador ou um delegado reverá o ritmo registado através da Rede de Monitorização Remota CareLink® dentro de uma semana após o alarme. Em caso de incerteza diagnóstica, os dados serão revistos por um cardiologista sénior com experiência em arritmia. Se houver discrepância na avaliação do ritmo registado pelo ILR, um terceiro cardiologista sénior avaliará independentemente o ritmo, onde pelo menos dois cardiologistas são necessários para confirmar o diagnóstico. Todos os dados de eventos serão registados continuamente no RedCap.

Os seguintes achados do ILR levarão ao contacto com o participante e consideração de alterações no tratamento médico:

1. Um novo episódio de FA ≥24 horas e um score CHADS-VA >1 levarão ao contacto com o participante e recomendação de tratamento anticoagulante oral, tendo em conta o risco de hemorragia. O controlo da frequência será considerado com beta-bloqueador, digoxina ou antagonista de cálcio não di-hidropiridínico. Será assegurado seguimento no médico de família ou no departamento local de cardiologia.

2. A bradiarritmia clinicamente significativa (ou seja, bloqueio atrioventricular de 2º grau tipo 2 e bloqueio cardíaco completo com ≥4 batimentos a uma frequência <30 batimentos/min, paragem sinusal/assistolia >3 segundos) levará ao contacto com o participante para identificar sintomas como síncope, falta de ar, tonturas. Um colega sénior e/ou consultor sénior, com especialidade em pacemakers cardíacos, será consultado para consideração de implantação de pacemaker permanente.

3. Taquicardia ventricular (TV). O participante será contactado em caso de TV não sustentada ou sustentada para identificar sintomas como palpitações, dor torácica, síncope, tonturas. Em caso de TV sustentada, o participante será admitido na enfermaria local de cardiologia para consideração de um dispositivo eletrónico implantável. Em caso de TV não sustentada, será considerada referenciação para o departamento local de cardiologia para teste não invasivo de isquemia miocárdica e consideração de início de beta-bloqueador. Alterações no tratamento médico são justificadas quando um dos achados acima mencionados pode ser identificado para reduzir o risco de acidente vascular cerebral isquémico, insuficiência cardíaca, síncope, isquemia miocárdica, paragem cardíaca e podem ser prevenidas se a terapia médica oportuna e correta for iniciada.

   Os consultores seniores Christian Jøns, Michael Vinter e Bo Gregers Winkel são especializados em tratamento com dispositivos cardíacos e constituirão o comité de especialistas para orientação na tomada de decisão clínica dos achados acima mencionados.

   Os investigadores coordenadores reverão alertas do ILR e, após deteção de um dos achados acima mencionados, as alterações na gestão médica serão discutidas com o investigador principal e o comité de especialistas. A decisão final sobre se o participante do ensaio será informado de um achado secundário será tomada pelo investigador principal, com base numa avaliação clínica e ética e de acordo com as diretrizes éticas aplicáveis e recomendações do comité de ética relevante.

   Procedimentos após deteção de outros achados clínicos significativos Através de análises ao sangue e ecocardiografia, o pessoal do estudo pode identificar condições previamente não diagnosticadas que requerem monitorização adicional, avaliação diagnóstica ou início de tratamento. Se tais achados ocorrerem, o participante será informado e aconselhado a contactar o seu médico assistente. Tal como na deteção de arritmia, quaisquer intervenções subsequentes ficarão ao critério do médico assistente do participante.

   Dados dos registos médicos O curso médico do participante será monitorizado através do registo médico eletrónico durante 10 anos após a explantação do ILR, a fim de identificar potenciais eventos adversos relacionados com o ritmo cardíaco registado pelo ILR. Os dados e variáveis monitorizados são especificados em detalhe na Secção 12.

   Recolha e processamento de dados Os dados de origem serão registados no registo eletrónico do doente ou em folhas de trabalho específicas. Um Formulário de Relatório de Caso eletrónico (eCRF) será construído para captura de dados. Os investigadores são responsáveis por garantir a precisão, completude, legibilidade e pontualidade dos dados registados nos eCRFs.

   Resultados

   Os resultados são examinados durante os três anos desde a implantação do ILR até à explantação do ILR. Além disso, estudos de seguimento serão realizados aos 5 e 10 anos após a explantação para investigar ainda mais a associação entre FA subclínica e resultados adversos avaliados a partir dos registos médicos. Todos os resultados estão listados abaixo.

   Resultado primário Deteção de fibrilação auricular: Episódio de ≥6 minutos de FA consecutiva em qualquer momento durante o tempo de monitorização de 3 anos

   Resultado secundário Deteção de fibrilação auricular: Episódio de ≥2 minutos de FA consecutiva

   Taquicardia supraventricular: Frequência >150 bpm durando ≥16 batimentos

   Paragem sinusal/assistolia: Pausas > 3 segundos

   Bloqueio atrioventricular: Bloqueio de segundo grau ou completo com ≥4 batimentos a uma frequência <30 bpm

   Taquicardia ventricular sustentada. Frequência >150 bpm durando ≥30 segundos

   Taquicardia ventricular não sustentada. Frequência >150 bpm durando <30 segundos

   Fibrilação ventricular: Qualquer duração

   Carga de FA Percentagem de tempo monitorizado em ritmo de FA, categorizada como: 1) <0,05%, 2) 0,05% a 0,5%, 3) 0,5% a 5%, e 4) >5%

   Progressão da FA. Aumento da carga na segunda metade do seguimento comparado com a primeira metade

   Aumento de NT-proBNP. Aumento percentual de NT-proBNP entre o primeiro e o último valor registado

   Aumento do diâmetro ventricular esquerdo em sístole (LVESD). Aumento percentual do LVESD entre a primeira e a última ecocardiografia

   Aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar (PASP). Aumento percentual da PASP entre a primeira e a última ecocardiografia

   Aumento auricular esquerdo (AE). Tamanho do AE >60 mL

   Desenvolvimento de FA clinicamente diagnosticada FA sintomática diagnosticada num contacto intra ou extra-hospitalar com um eletrocardiograma de 12 derivações com FA em toda a sua extensão ou monitorização do ritmo cardíaco de longo prazo com ≥30 seg de FA

   Diagnóstico de IC IC diagnosticada numa clínica externa ou hospitalização por IC (critérios: IC como diagnóstico primário, admissão ≥24 horas, apresentando sintomas e sinais objetivos e achados laboratoriais de IC e recebendo tratamento para IC)

   Alteração de sintomas e qualidade de vida. Medido por alterações no questionário HeartQol relatado pelo participante

   Início, descontinuação ou ajuste de medicação antiarrítmica Registado a partir de registos médicos eletrónicos

   Início de terapia anticoagulante Registado a partir de registos médicos eletrónicos

   Referenciação ou realização de cirurgia cardíaca. Será registado a partir de registos médicos eletrónicos

   Hospitalização ≥24 horas (todas as causas e específica cardiovascular). Será registado através de registos médicos eletrónicos

   Hospitalização cardiovascular: Hospitalização devido a doença cardíaca estrutural, agravamento ou insuficiência cardíaca de novo, arritmia, doença cardíaca isquémica, tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral.

   Acidente vascular cerebral ou embolia sistémica Registado através de registos médicos eletrónicos Critérios acidente vascular cerebral: diagnosticado num ambiente intra ou extra-hospitalar com disfunção neurológica focal ou global de início novo durando ≥24 horas, preferencialmente confirmado por imagem ou combinado com início de terapia anticoagulante Critérios embolia sistémica: história clínica consistente com perda aguda de fluxo sanguíneo numa artéria periférica com evidência de embolia (identificada cirurgicamente, por autópsia ou imagem)

   Mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Será registado através de registos médicos eletrónicos

   Morte cardiovascular (CV) inclui qualquer morte resultante de um enfarte agudo do miocárdio, morte cardíaca súbita, morte súbita, morte devido a IC, morte devido a acidente vascular cerebral, morte devido a procedimentos CV, morte devido a hemorragia CV, e morte devido a outras causas CV

   Considerações estatísticas e análises de dados

   Considerações estatísticas O estudo é exploratório por natureza, uma vez que a carga de FA nesta população não foi examinada com monitorização contínua anteriormente. A proporção esperada de participantes que serão identificados com FA, e a potencial associação com resultados adversos, baseia-se na teoria fisiopatológica e estudos observacionais anteriores. No estudo LOOP, um ILR foi atribuído a 1.501 participantes sem história de FA (idade mediana 75 anos) e pelo menos um fator de risco de acidente vascular cerebral (ou seja, hipertensão, diabetes, acidente vascular cerebral prévio ou insuficiência cardíaca).20 Entre estes, os autores encontraram FA com duração ≥6 min em 21% dentro de 12 meses e 31,8% dentro de um tempo mediano de seguimento de 39 meses. Com o risco considerável de FA ligado à presença de IM grave, consideramos plausível que uma taxa semelhante ou ainda maior de FA possa ser detetada, em comparação com a do estudo LOOP. Assim, esperamos que este estudo identifique FA em até 30% dos participantes incluídos dentro de 12 meses e 50% dentro de 36 meses. Esta taxa é ainda suportada por estudos mais antigos que identificaram FA em 20-30% dos doentes não monitorizados continuamente no momento do diagnóstico de IM. Um parâmetro chave na decisão clínica para intervenção cirúrgica é o diâmetro ventricular esquerdo em sístole (LVESD). Doentes com LVESD ≥40 mm têm sido associados a alta mortalidade,21 portanto LVESD ≥40 mm tornou-se uma indicação classe I para intervenção cirúrgica.2 Estimamos que participantes sem FA detetada pelo ILR terão um LVESD médio de 35 mm com um desvio padrão de 8 mm medido por ecocardiografia no final do seguimento. Para participantes com FA detetada pelo ILR, o LVESD médio será estimado em 40 mm. Assumindo um alfa bilateral de 0,05 e um poder estatístico de 80% para detetar este incremento de 5 mm no LVESD, um tamanho de amostra de 40 participantes por grupo é necessário para o estudo. Encontrando desistências e incerteza nas estimativas, pretendemos inscrever um total de 100 participantes no total, onde se estima que cerca de 50% serão categorizados no grupo FA e 50% serão categorizados no grupo sem FA.

   Análises de dados Este estudo incluirá 100 participantes, todos com um ILR. Se ocorrerem desistências, serão repostos com novos participantes até que o tamanho de amostra predeterminado seja atingido.

   Análises secundárias por protocolo serão realizadas, incluindo apenas participantes que completem o seguimento planeado sem grandes desvios do protocolo. As análises principais serão realizadas utilizando regressão de Cox multivariável, avaliando tanto a presença de FA como exposição na linha de base como a ocorrência de FA como covariável dependente do tempo.

   Participantes que engravidem durante o estudo serão excluídos de monitorização adicional a partir da data de deteção da gravidez e censurados nesse momento na análise por protocolo. Dados em falta serão tratados utilizando métodos estatísticos apropriados dependendo da extensão e padrão da falta (por exemplo, imputação múltipla se os dados estiverem em falta aleatoriamente).

   Participantes do estudo

   Participantes elegíveis Os participantes do ensaio constituirão doentes assintomáticos ou levemente sintomáticos com IM primária moderada-grave ou grave. IM primária será definida como uma doença valvular intrínseca onde doença ventricular subjacente ou aumento anular mitral não é a principal razão para IM (IM funcional). Etiologias de IM primária são consideradas incluir doença degenerativa (doença de Barlow, degeneração fibroelástica, Marfan, Ehlers-Danlos, calcificação anular), doença reumática e valvulopatia tóxica. Para participantes com IM significativa devido a endocardite, os participantes serão incluídos apenas se a infeção estiver resolvida e a intervenção cirúrgica não estiver planeada. O fenótipo ecocardiográfico é considerado incluir mais comumente prolapso uni ou bileaflet ou folhetos flail.

   Participantes elegíveis para inclusão são participantes que são potenciais candidatos para cirurgia da válvula mitral, mas não cumprem os critérios para intervenção de classe I e não foram diagnosticados com FA, ver abaixo.

   Critérios de inclusão Assintomático/levemente sintomático*, IM primária significativa** LVEF ≥60% Válvula mitral nativa Idade ≥18 anos

   Critérios de exclusão Planeado para cirurgia da válvula mitral LVESD ≥ 40 mm Presença de pacemaker cardíaco, ICD, dispositivo de ressincronização cardíaca, gravador de loop, ou uma indicação clínica para gravador de loop Expectativa de vida < 1 ano Gravidez ou lactação Diagnóstico prévio de FA

   * Assintomático é definido como não ser restringido nas atividades diárias devido a dispneia e ter a capacidade funcional de caminhar até ao segundo andar sem ficar dispneico (METS≥4). A avaliação de sintomas será ao critério do médico tratante.

   • IM pode ser definida por qualquer uma de duas:

     1. EROA ≥30 mm2 ou volume de regurgitação ≥45 mL.

     2. Se dois cardiologistas especializados em avaliação valvular cardíaca considerarem ambos a regurgitação como moderada-grave ou grave.

        Abreviações: IM: insuficiência mitral; FA: fibrilação auricular; ICD: desfibrilhador cardioversor implantável; LVESD: diâmetro ventricular esquerdo em sístole; LVEF: fração de ejeção ventricular esquerda.

        Descontinuação Os participantes reservam o direito de terminar a sua participação no ensaio a qualquer momento. Para participantes que possam engravidar ou estejam planeados para cirurgia valvular cardíaca durante o período do estudo, o participante é informado para contactar o investigador coordenador para ter o ILR explantado. Da mesma forma, os investigadores retêm a autoridade para cessar o envolvimento de um participante se surgirem circunstâncias médicas que impeçam a continuação da participação. Em caso de descontinuação, todos os dados relativos ao participante serão retidos até ao momento da sua retirada do ensaio.

        Riscos e efeitos secundários Os riscos associados à participação neste estudo são considerados mínimos e principalmente relacionados com o uso do ILR e os procedimentos diagnósticos nas 3 visitas ao local planeadas.

        Implantação do ILR

        A implantação do ILR na primeira visita ao local é um procedimento cirúrgico menor realizado sob anestesia local. Os riscos principais incluem:

        • Infeção no local da implantação

        • Hematoma ou hemorragia do bolso

        • Erosão do bolso ou migração do dispositivo

        • Raramente, reações alérgicas a anestésicos locais ou materiais do dispositivo Estas complicações são bem documentadas e ocorrem a taxas baixas, tipicamente abaixo de 2%. O procedimento já é utilizado rotineiramente em cardiologia para monitorização do ritmo a longo prazo, incluindo para fins diagnósticos em síncope e suspeita de arritmia.

        Procedimentos diagnósticos O estudo inclui amostras de sangue repetidas e ecocardiografia nas 3 visitas ao local planeadas. A colheita de sangue pode acarretar um risco de desconforto menor e hematoma local. A ecocardiografia é não invasiva e é considerada sem qualquer risco ou desconforto.

        Explantação do ILR

        No final do período do estudo, ou mais cedo se clinicamente indicado, o ILR será removido num procedimento cirúrgico menor sob anestesia local. A explantação é geralmente simples, envolvendo reabertura do local da incisão original ou uma pequena nova incisão sobre o dispositivo. Os riscos principais são semelhantes aos da implantação e incluem:

        • Infeção local

        • Hemorragia ou hematoma menor
        • Irritação do bolso ou cicatrização tardia da ferida

        Estas complicações são raras e ocorrem a taxas baixas, comparáveis às vistas na implantação. Em alguns casos, uma pequena cicatriz pode permanecer no local da explantação. O procedimento é realizado rotineiramente na prática clínica e é geralmente bem tolerado.

        Considerações psicológicas

        A participação num estudo envolvendo monitorização contínua do ritmo pode levar a impactos psicológicos, incluindo:

        • Aumento da consciência de sintomas cardíacos

        • Ansiedade relacionada com a deteção de episódios de FA assintomáticos ou outros achados
        • Preocupação com decisões de tratamento desencadeadas por achados do ILR Estes riscos serão abordados através de aconselhamento pré-inscrição. Os participantes devem entender e aceitar estas potenciais consequências como parte do processo de consentimento informado.

        Possível diagnóstico de condições desconhecidas A participação neste estudo pode levar à identificação de condições previamente não diagnosticadas, como arritmia cardíaca, hipertensão pulmonar, disfunção ventricular esquerda ou outras doenças cardíacas estruturais. Além disso, análises ao sangue podem revelar anormalidades como desequilíbrios eletrolíticos, anemia ou declínio na função renal. Se forem detetadas anormalidades clínicas significativas, o participante será informado e aconselhado a contactar o seu médico assistente para avaliação adicional e potencial início de tratamento. Tal como na deteção de arritmia, qualquer trabalho diagnóstico ou tratamento subsequente ficará ao critério do médico assistente do participante.

        Riscos desconhecidos relacionados com a participação no estudo não podem ser excluídos. Todos os procedimentos estão dentro do âmbito das práticas padrão de diagnóstico e monitorização cardíaca.