Studio di coorte prospettico per l'identificazione della fibrillazione atriale subclinica in pazienti con insufficienza mitralica primaria significativa (PRIME-LOOP)

Scopo

Questo studio ha due obiettivi principali: 1) valutare il carico di fibrillazione atriale (FA) in pazienti con rigurgito mitralico (RM) primario degenerativo grave asintomatico ma senza FA nota utilizzando il monitor cardiaco impiantabile Reveal LINQ™ (ICM) marcato CE, e 2) esaminare l'associazione tra FA subclinica e il deterioramento della disfunzione ventricolare sinistra (VS), la progressione dei sintomi e il tempo fino all'intervento chirurgico.

Ipotesi:

1. Entro un anno di follow-up, fino al 30% dei pazienti con RM primario significativo e asintomatico presenterà FA precedentemente sconosciuta rilevata tramite monitoraggio continuo.
2. Il deterioramento della disfunzione VS, la progressione dei sintomi e il tempo fino all'intervento chirurgico sono aggravati dalla FA subclinica.

Contesto

Il rigurgito mitralico e la fibrillazione atriale Il RM è la seconda causa più comune di intervento chirurgico valvolare cardiaco nel mondo occidentale e la cardiopatia valvolare più frequente. Per i pazienti con RM primario grave, l'unico approccio curativo è una valutazione invasiva, solitamente con intervento chirurgico della valvola mitralica. Esistono linee guida chiare per la valutazione dei pazienti con RM primario grave sintomatico e, con una raccomandazione di classe I, si raccomanda l'intervento chirurgico, livello di evidenza B. L'evidenza a supporto di questa raccomandazione si basa su dati osservazionali. Tuttavia, il momento dell'intervento è molto dibattuto e non sono stati condotti studi randomizzati controllati per la valutazione dei pazienti con RM primario grave asintomatico. È stato di interesse identificare fattori associati a esiti peggiori in questa popolazione di pazienti per guidare la decisione clinica di un intervento precoce. La FA è una complicanza comune nei pazienti con RM primario grave. Si ipotizza che l'aumento della pressione atriale sinistra dovuto al RM primario, che porta a dilatazione e rimodellamento dell'atrio sinistro, sia il driver fisiopatologico per lo sviluppo della FA. Da pazienti monitorati con elettrocardiografia (ECG) non continua, il tasso di incidenza della FA è stato di circa il 20% in un periodo di 5 anni, tuttavia questo studio è stato condotto tra il 1989 e il 1994, quando i dispositivi di monitoraggio non erano utilizzati in modo così esteso come nei sistemi sanitari contemporanei del mondo occidentale.7 Un altro studio ha identificato FA nel 32% dei pazienti al momento della diagnosi di RM primario.8 Diversi studi osservazionali hanno collegato la FA a esiti peggiori, rispetto ai pazienti senza FA, indipendentemente dall'intervento chirurgico. Questi risultati osservazionali hanno portato alla raccomandazione nelle linee guida che i pazienti con RM primario grave asintomatico e FA dovrebbero essere considerati per l'intervento chirurgico (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B). Gli studi che indagano l'interazione tra FA e RM primario sono stati principalmente limitati dall'assenza di un protocollo chiaramente definito per il rilevamento della FA. Più comunemente, la FA è stata identificata con un elettrocardiogramma eseguito contemporaneamente all'ecocardiografia diagnostica o a discrezione del clinico dopo la diagnosi di RM primario. Rispetto alla registrazione loop esterna, in cui i pazienti sono monitorati continuamente per 30 giorni, il monitoraggio continuo a lungo termine utilizzando un registratore loop impiantabile (ILR) ha un tasso fino a tre volte superiore per il rilevamento della FA entro un anno in pazienti con ictus ischemico. Il monitoraggio continuo del ritmo cardiaco e il rilevamento della FA subclinica stanno diventando sempre più comuni, tuttavia quali conseguenze cliniche trarre da questo risultato è sconosciuto nei pazienti con RM grave. Nei casi di RM primario grave asintomatico, in cui l'identificazione della FA potrebbe influenzare la decisione per l'intervento chirurgico, l'adozione di un approccio di screening sistematico e continuo potrebbe aiutare a determinare se la FA sia un fattore associato a esiti avversi. Inoltre, questo approccio fornirebbe approfondimenti per stabilire la soglia temporale ottimale per associare la FA a esiti peggiori.

Registratore loop impiantabile Il monitor cardiaco impiantabile Reveal LINQ o registratore loop impiantabile è un dispositivo ampiamente utilizzato per rilevare aritmie cardiache, inclusa la FA. La procedura di inserimento è minimamente invasiva e richiede poco tempo e risorse cliniche. Il dispositivo è posizionato sotto la pelle del torace e registra automaticamente e trasmette a distanza episodi di aritmia insieme a dati di riepilogo giornaliero del ritmo cardiaco al clinico. Le soglie per l'annotazione dell'aritmia possono essere regolate per adattarsi all'impostazione individuale, ma si sono generalmente dimostrate avere una sensibilità e una specificità molto elevate per la FA. Le registrazioni ECG attivate dai sintomi possono essere trasmesse utilizzando un "pulsante dei sintomi" portatile (Patient Assistant, PA96000) fornito con il dispositivo.15, 16 Ulteriori trasmissioni remote per salvare tutto il materiale ECG possono essere eseguite dal paziente. Il dispositivo ha una durata della batteria di almeno 3 anni.

Rete di monitoraggio remoto CareLink® La rete Medtronic CareLink facilita il rilevamento tempestivo e il monitoraggio continuo delle aritmie, inclusa la FA subclinica. Una scatola di trasmissione (Carelink Patient Monitor Model, 24952) trasmette automaticamente i dati del dispositivo al server CareLink. Inoltre, i pazienti possono trasmettere informazioni dal dispositivo comodamente da casa, mentre i clinici possono accedere e rivedere i dati del dispositivo a loro piacimento tramite il sito web clinico Medtronic CareLink. Questa rete offre dati completi comparabili a un controllo del dispositivo in clinica, comprendendo un riepilogo completo dei parametri, istogrammi della frequenza cardiaca, attività fisica ed episodi e riepiloghi delle aritmie. I ricercatori accederanno alla rete Medtronic CareLink utilizzando il software applicativo (External, SW026).

Metodi

Design Lo studio è progettato come uno studio di caso con follow-up, che coinvolge 100 partecipanti con RM primario moderato-grave o grave asintomatico o lievemente sintomatico, in cui non è pianificato un intervento chirurgico. I partecipanti saranno sottoposti a screening per l'inclusione (vedi capitolo 8) e, in caso di idoneità allo studio e consenso del partecipante, verrà impiantato un ILR. I partecipanti saranno selezionati da una coorte prospettica già stabilita di pazienti con RM primario (La coorte PRIME, p-2025-18689). I pazienti inclusi in questa coorte hanno già acconsentito a essere contattati per l'arruolamento in studi relativi al RM primario. Pertanto, l'inclusione non dipenderà dallo screening in clinica.

Dal giorno dell'impianto, il carico di FA sarà monitorato a distanza. Quando i dati sul carico di FA saranno stati raccolti, verrà esaminato l'impatto del carico di FA sugli esiti clinici.

Trattamento/valutazioni specifiche dello studio La partecipazione a questo studio richiede che il partecipante si rechi al Rigshospitalet per un totale di tre visite in sede: al basale, dopo 12 mesi e dopo 36 mesi. Nella prima visita, al partecipante verrà impiantato l'ILR, parteciperà a un'intervista medica, si sottoporrà a ecocardiografia, esami del sangue e al questionario HeartQol. La seconda visita includerà solo ecocardiografia, esami del sangue e il questionario HeartQol, mentre la visita finale includerà anche l'espianto dell'ILR. Le date delle visite saranno, se possibile, coordinate con la consultazione standard del partecipante per il RM primario, per minimizzare tempo e costi di viaggio non necessari per i partecipanti.

Impianto ILR L'impianto sarà condotto presso il Dipartimento di Cardiologia, Rigshospitalet entro 4 settimane dall'arruolamento nello studio, in conformità con la procedura standard di impianto ILR. L'impianto è una procedura ambulatoriale e sarà eseguito da un cardiologo esperto o da un medico sotto supervisione. In anestesia locale e in condizioni sterili, l'ILR sarà impiantato sottocute e verrà verificato il segnale ECG ottimale. La chiusura della ferita è decisa a discrezione del medico. Verranno applicati i parametri di misurazione standard (Appendice I) inclusi il rilevamento di bradicardia (≥4 battiti a frequenza <30 battiti/min); pause (>3 s); rilevamento di tachicardia (≥16 battiti a frequenza >150 battiti/min); e fibrillazione atriale (≥2 min) con soglie standard del dispositivo per l'irregolarità, ma possono essere regolate a discrezione dello sperimentatore durante l'impianto o il follow-up per aumentare le prestazioni diagnostiche in conformità con le migliori pratiche nel monitoraggio cardiaco remoto.

Ecocardiografia In tutte le visite in sede, i partecipanti riceveranno un'ecocardiografia transtoracica che esamina i parametri standard del cuore e della funzione valvolare.

Esami del sangue In tutte le visite in sede, verranno prelevati esami del sangue. I parametri analizzati includeranno emoglobina, potassio, sodio, creatinina e NT-proBNP.

Questionario HeartQol Il questionario HeartQol è un questionario autosomministrato specifico per le cardiopatie composto da 14 domande. Il questionario è stato originariamente sviluppato dalla ESC per pazienti con cardiopatia ischemica ma è stato validato in diverse categorie di cardiopatie, inclusa la cardiopatia valvolare.18 Il questionario è diviso in un dominio fisico composto da 10 domande e un dominio emotivo composto da 4 domande.19 Il questionario consente al rispondente di ricordare come la sua cardiopatia ha influenzato il suo stato di salute fisico ed emotivo su una scala Likert da 0 a 3, dove un punteggio più alto indica uno stato di salute migliore. Viene calcolato un punteggio medio per ciascun dominio e un punteggio globale.

Espianto ILR L'espianto sarà eseguito presso il Dipartimento di Cardiologia, Rigshospitalet alla visita finale dello studio, 36 mesi dopo l'impianto. La procedura è condotta in regime ambulatoriale da un cardiologo esperto o da un medico sotto supervisione. In anestesia locale e condizioni sterili, verrà effettuata una piccola incisione nel sito di impianto per rimuovere l'ILR. Il dispositivo sarà estratto con cura e la ferita sarà chiusa a discrezione del medico, tipicamente con suture riassorbibili o adesivo cutaneo. La procedura segue la pratica clinica standard e si prevede sia ben tollerata. Il partecipante riceverà informazioni approfondite riguardo ai potenziali effetti collaterali e sarà istruito a contattare lo sperimentatore coordinatore per una gestione appropriata se si verificano.

Procedure in caso di rilevamento di aritmie clinicamente rilevanti Durante il monitoraggio del ritmo cardiaco di tre anni, potrebbero essere rilevate potenziali aritmie. Se un'aritmia viene rilevata dall'ILR, lo sperimentatore coordinatore o un delegato rivedrà il ritmo registrato tramite la rete di monitoraggio remoto CareLink® entro una settimana dall'allarme. In caso di incertezza diagnostica, i dati saranno ulteriormente rivisti da un cardiologo senior esperto in aritmie. Se c'è discrepanza nella valutazione del ritmo registrato dall'ILR, un terzo cardiologo senior valuterà indipendentemente il ritmo, dove almeno due cardiologi sono necessari per confermare la diagnosi. Tutti i dati degli eventi saranno registrati continuamente in RedCap.

Le seguenti scoperte dall'ILR porteranno al contatto con il partecipante e alla considerazione di modifiche nel trattamento medico:

1. Un nuovo episodio di FA ≥24 ore e un punteggio CHADS-VA >1 porteranno al contatto con il partecipante e alla raccomandazione di trattamento anticoagulante orale tenendo conto del rischio di sanguinamento.

   Il controllo della frequenza sarà considerato con beta-bloccante, digossina o calcio-antagonista non diidropiridinico. Sarà assicurato il follow-up presso il medico generico o il dipartimento di cardiologia locale.

2. Una bradiaritmia clinicamente significativa (cioè, blocco atrioventricolare di 2° grado tipo 2 e blocco cardiaco completo con ≥4 battiti a frequenza <30 battiti/min, arresto sinusale/assistolia >3 secondi) porterà al contatto con il partecipante per identificare sintomi come sincope, dispnea, vertigini. Un collega senior e/o un consulente senior, specializzato in pacemaker cardiaci, sarà consultato per considerare l'impianto di un pacemaker permanente.

3. Tachicardia ventricolare (TV). Il partecipante sarà contattato in caso di TV non sostenuta o sostenuta per identificare sintomi come palpitazioni, dolore toracico, sincope, vertigini. In caso di TV sostenuta, il partecipante sarà ricoverato nel reparto di cardiologia locale per considerare un dispositivo elettronico impiantabile. In caso di TV non sostenuta, sarà considerato l'invio al dipartimento di cardiologia locale per test non invasivi per ischemia miocardica e considerazione dell'inizio di beta-bloccante.

   Modifiche nel trattamento medico sono giustificate quando una delle suddette scoperte può essere identificata per ridurre il rischio di ictus ischemico, insufficienza cardiaca, sincope, ischemia miocardica, arresto cardiaco e possono essere prevenute se viene iniziata una terapia medica tempestiva e corretta.

   I consulenti senior Christian Jøns, Michael Vinter e Bo Gregers Winkel sono specializzati nel trattamento con dispositivi cardiaci e costituiranno il comitato di esperti per la guida nella decisione clinica delle suddette scoperte.

   Gli sperimentatori coordinatori rivedranno gli allarmi dall'ILR e, in caso di rilevamento di una delle suddette scoperte, le modifiche nella gestione medica saranno discusse con lo sperimentatore principale e il comitato di esperti. La decisione finale se informare il partecipante allo studio di un reperto secondario sarà presa dallo sperimentatore principale, basandosi su una valutazione clinica ed etica e in conformità con le linee guida etiche applicabili e le raccomandazioni del comitato etico pertinente.

   Procedure in caso di rilevamento di altri reperti clinici significativi Attraverso esami del sangue ed ecocardiografia, il personale dello studio potrebbe identificare condizioni precedentemente non diagnosticate che richiedono ulteriore monitoraggio, valutazione diagnostica o inizio del trattamento. Se tali reperti si verificano, il partecipante sarà informato e consigliato di contattare il proprio medico curante. Come per il rilevamento di aritmie, eventuali interventi successivi saranno a discrezione del medico curante del partecipante.

   Dati dalle cartelle cliniche Il decorso medico del partecipante sarà monitorato attraverso la cartella clinica elettronica per 10 anni dopo l'espianto dell'ILR, al fine di identificare potenziali eventi avversi correlati al ritmo cardiaco registrato dall'ILR. I dati e le variabili monitorati sono specificati in dettaglio nella Sezione 12.

   Raccolta e elaborazione dei dati I dati sorgente saranno registrati nella cartella paziente elettronica o su fogli di lavoro specifici. Sarà costruito un modulo di segnalazione dei casi elettronico (eCRF) per la cattura dei dati. Gli sperimentatori sono responsabili di garantire l'accuratezza, completezza, leggibilità e tempestività dei dati registrati negli eCRF.

   Esiti

   Gli esiti sono esaminati durante i tre anni dall'impianto dell'ILR all'espianto dell'ILR. Inoltre, studi di follow-up saranno condotti a 5 e 10 anni dopo l'espianto per indagare ulteriormente l'associazione tra FA subclinica ed esiti avversi valutati dalle cartelle cliniche. Tutti gli esiti sono elencati di seguito.

   Esito primario Rilevamento di fibrillazione atriale: Episodio di ≥6 minuti di FA consecutiva in qualsiasi momento durante il periodo di monitoraggio di 3 anni

   Esito secondario Rilevamento di fibrillazione atriale: Episodio di ≥2 minuti di FA consecutiva

   Tachicardia sopraventricolare: Frequenza >150 bpm della durata di ≥16 battiti

   Arresto sinusale/assistolia: Pause > 3 secondi

   Blocco atrioventricolare: Blocco di secondo grado o completo con ≥4 battiti a una frequenza <30 bpm

   Tachicardia ventricolare sostenuta. Frequenza >150 bpm della durata di ≥30 secondi

   Tachicardia ventricolare non sostenuta. Frequenza >150 bpm della durata di <30 secondi

   Fibrillazione ventricolare: Qualsiasi durata

   Carico di FA Percentuale di tempo monitorato trascorso in ritmo FA, categorizzata come: 1) <0,05%, 2) 0,05% a 0,5%, 3) 0,5% a 5%, e 4) >5%

   Progressione della FA. Aumento del carico nella seconda metà del follow-up rispetto alla prima metà

   Aumento di NT-proBNP . Aumento percentuale di NT-proBNP tra il primo e l'ultimo valore registrato

   Aumento del diametro telediastolico ventricolare sinistro (DTVS). Aumento percentuale del DTVS tra la prima e l'ultima ecocardiografia

   Aumento della pressione sistolica dell'arteria polmonare (PSAP). Aumento percentuale della PSAP tra la prima e l'ultima ecocardiografia

   Dilatazione atriale sinistra (AS). Dimensione AS >60 mL

   Sviluppo di FA diagnosticata clinicamente FA sintomatica diagnosticata in un contatto in- o ambulatoriale con un elettrocardiogramma a 12 derivazioni con FA per tutta la sua durata o monitoraggio del ritmo cardiaco a lungo termine con ≥30 sec di FA

   Diagnosi di IC IC diagnosticata in una clinica ambulatoriale o ospedalizzazione per IC (criteri: IC come diagnosi primaria, ricovero ≥24 ore, presentazione con sintomi e segni obiettivi e reperti di laboratorio di IC e ricezione di trattamento per IC)

   Cambiamento nei sintomi e qualità della vita. Misurato dai cambiamenti nel questionario HeartQol riportato dal partecipante

   Inizio, interruzione o aggiustamento di farmaci antiaritmici Registrato dalle cartelle cliniche elettroniche

   Inizio della terapia anticoagulante Registrato dalle cartelle cliniche elettroniche

   Invio o esecuzione di chirurgia cardiaca. Sarà registrato dalle cartelle cliniche elettroniche

   Ospedalizzazione ≥24 ore (tutte le cause e specifica cardiovascolare). Sarà registrata tramite cartelle cliniche elettroniche

   Ospedalizzazione cardiovascolare: Ospedalizzazione dovuta a cardiopatia strutturale, peggioramento o insufficienza cardiaca de novo, aritmia, cardiopatia ischemica, tromboembolismo venoso, ictus.

   Ictus o embolia sistemica Registrato tramite cartelle cliniche elettroniche Criteri ictus: diagnosticato in un contesto in- o ambulatoriale con nuova disfunzione neurologica focale o globale della durata di ≥24 ore, preferibilmente confermata da imaging o combinata con inizio di terapia anticoagulante Criteri embolia sistemica: storia clinica coerente con una perdita acuta di flusso sanguigno in un'arteria periferica con evidenza di embolia (identificata chirurgicamente, da autopsia o imaging)

   Mortalità cardiovascolare e per tutte le cause. Sarà registrata tramite cartelle cliniche elettroniche

   Morte cardiovascolare (CV) include qualsiasi morte risultante da infarto miocardico acuto, morte cardiaca improvvisa, morte improvvisa, morte dovuta a IC, morte dovuta a ictus, morte dovuta a procedure CV, morte dovuta a emorragia CV e morte dovuta ad altre cause CV

   Considerazioni statistiche e analisi dei dati

   Considerazioni statistiche Lo studio è di carattere esplorativo, poiché il carico di FA in questa popolazione non è stato esaminato con monitoraggio continuo in precedenza. La proporzione attesa di partecipanti che saranno identificati con FA e la potenziale associazione con esiti avversi si basano su teoria fisiopatologica e precedenti studi osservazionali. Nello studio LOOP, un ILR è stato assegnato a 1.501 partecipanti senza storia di FA (età mediana 75 anni) e almeno un fattore di rischio per ictus (cioè, ipertensione, diabete, precedente ictus o insufficienza cardiaca).20 Tra questi, gli autori hanno trovato FA con una durata ≥6 min nel 21% entro 12 mesi e nel 31,8% entro un tempo mediano di follow-up di 39 mesi. Con il considerevole rischio di FA legato alla presenza di RM grave, riteniamo plausibile che possa essere rilevato un tasso simile o persino più alto di FA, rispetto a quello dello studio LOOP. Pertanto, ci aspettiamo che questo studio identifichi FA in fino al 30% dei partecipanti inclusi entro 12 mesi e al 50% entro 36 mesi. Questo tasso è ulteriormente supportato da studi più vecchi che hanno identificato FA nel 20-30% dei pazienti non monitorati continuamente al momento della diagnosi di RM. Un parametro chiave nella decisione clinica per l'intervento chirurgico è il diametro telediastolico ventricolare sinistro (DTVS). Pazienti con DTVS ≥40 mm sono stati associati ad alta mortalità,21 quindi DTVS ≥40 mm è diventata un'indicazione di classe I per l'intervento chirurgico.2 Stimiamo che i partecipanti senza FA rilevata dall'ILR avranno un DTVS medio di 35 mm con una deviazione standard di 8 mm misurata da ecocardiografia alla fine del follow-up. Per i partecipanti con FA rilevata dall'ILR, il DTVS medio sarà stimato a 40 mm. Assumendo un alfa bilaterale di 0,05 e una potenza statistica dell'80% per rilevare questo incremento di 5 mm nel DTVS, è richiesto un campione di 40 partecipanti per gruppo per lo studio. Incontrando abbandoni e incertezza nelle stime, miriamo ad arruolare un totale di 100 partecipanti in totale, dove si stima che circa il 50% sarà categorizzato nel gruppo FA e il 50% nel gruppo senza FA.

   Analisi dei dati Questo studio includerà 100 partecipanti, tutti con un ILR. Se si verificano abbandoni, saranno rimpiazzati con nuovi partecipanti fino al raggiungimento della dimensione del campione predeterminata.

   Saranno condotte analisi secondarie per protocollo, includendo solo partecipanti che completano il follow-up pianificato senza deviazioni maggiori dal protocollo. Le analisi principali saranno eseguite utilizzando la regressione di Cox multivariabile, valutando sia la presenza di FA come esposizione basale che l'occorrenza di FA come covariate dipendente dal tempo.

   Partecipanti che diventano gravide durante lo studio saranno esclusi da ulteriore monitoraggio dalla data di rilevamento della gravidanza e censurati a quel tempo nell'analisi per protocollo. I dati mancanti saranno gestiti utilizzando metodi statistici appropriati a seconda dell'estensione e del pattern di mancanza (ad esempio, imputazione multipla se i dati sono mancanti casualmente).

   Partecipanti allo studio

   Partecipanti idonei I partecipanti allo studio costituiranno pazienti asintomatici o lievemente sintomatici con RM primario moderato-grave o grave. Il RM primario sarà definito come una malattia valvolare intrinseca in cui una malattia ventricolare sottostante o dilatazione anulare mitralica non è la ragione principale per il RM (RM funzionale). Le eziologie del RM primario sono considerate includere malattia degenerativa (malattia di Barlow, degenerazione fibroelastica, Marfan, Ehlers-Danlos, calcificazione anulare), malattia reumatica e valvulopatia tossica. Per partecipanti con RM significativo dovuto a endocardite, i partecipanti saranno inclusi solo se l'infezione è risolta e l'intervento chirurgico non è preparato. Il fenotipo ecocardiografico è considerato includere più comunemente prolasso a uno o due lembi o lembi fluttuanti.

   Partecipanti idonei per l'inclusione sono partecipanti che sono potenziali candidati per chirurgia della valvola mitralica ma non soddisfano i criteri per intervento di classe I e non sono stati diagnosticati con FA, vedi sotto.

   Criteri di inclusione Asintomatico/lievemente sintomatico*, RM primario significativo** FEVS ≥60% Valvola mitralica nativa Età ≥18 anni

   Criteri di esclusione Pianificato per chirurgia della valvola mitralica DTVS ≥ 40 mm Presenza di pacemaker cardiaco, ICD, dispositivo di risincronizzazione cardiaca, registratore loop o indicazione clinica per registratore loop Aspettativa di vita < 1 anno Gravidanza o allattamento Diagnosi precedente di FA

   * Asintomatico è definito come non essere limitato nelle attività quotidiane a causa di dispnea e avere la capacità funzionale di camminare fino al secondo piano senza essere dispnoico (METS≥4). La valutazione dei sintomi sarà a discrezione del medico curante.

   • Il RM può essere definito da uno dei due:

     1. EROA ≥30 mm2 o volume di rigurgito ≥45 mL.

     2. Se due cardiologi specializzati in valutazione valvolare cardiaca considerano entrambi che il rigurgito sia moderato-grave o grave.

        Abbreviazioni: RM: rigurgito mitralico; FA: fibrillazione atriale; ICD: defibrillatore cardioverter impiantabile; DTVS: diametro telediastolico ventricolare sinistro; FEVS: frazione di eiezione ventricolare sinistra.

        Interruzione I partecipanti si riservano il diritto di terminare la loro partecipazione allo studio in qualsiasi momento. Per partecipanti che potrebbero diventare gravide o sono pianificati per chirurgia valvolare cardiaca durante il periodo di studio, al partecipante è informato di contattare lo sperimentatore coordinatore per far espiantare l'ILR. Allo stesso modo, gli sperimentatori mantengono l'autorità di cessare l'impegno di un partecipante se sorgono circostanze mediche che precludono la continuazione della partecipazione. In caso di interruzione, tutti i dati relativi al partecipante saranno conservati fino al punto del loro ritiro dallo studio.

        Rischi ed effetti collaterali I rischi associati alla partecipazione a questo studio sono considerati minimi e principalmente legati all'uso dell'ILR e alle procedure diagnostiche alle 3 visite in sede pianificate.

        Impianto ILR

        L'impianto dell'ILR nella prima visita in sede è una procedura chirurgica minore eseguita in anestesia locale. I rischi primari includono:

        • Infezione nel sito di impianto

        • Ematoma o sanguinamento della tasca

        • Erosione della tasca o migrazione del dispositivo

        • Raramente, reazioni allergiche agli anestetici locali o materiali del dispositivo Queste complicanze sono ben documentate e si verificano a bassi tassi, tipicamente sotto il 2%. La procedura è già utilizzata di routine in cardiologia per il monitoraggio del ritmo a lungo termine, incluso per scopi diagnostici in sincope e sospetta aritmia.

        Procedure diagnostiche Lo studio include ripetuti prelievi di sangue ed ecocardiografia alle 3 visite in sede pianificate. Il prelievo di sangue può comportare un rischio di lieve disagio e lividi locali. L'ecocardiografia è non invasiva ed è considerata senza alcun rischio o disagio.

        Espianto ILR

        Alla fine del periodo di studio, o prima se clinicamente indicato, l'ILR sarà rimosso in una procedura chirurgica minore in anestesia locale. L'espianto è generalmente semplice, coinvolgendo la riapertura del sito di incisione originale o una piccola nuova incisione sopra il dispositivo. I rischi primari sono simili a quelli dell'impianto e includono:

        • Infezione locale

        • Sanguinamento minore o ematoma
        • Irritazione della tasca o ritardata guarigione della ferita

        Queste complicanze sono rare e si verificano a bassi tassi, comparabili a quelli visti all'impianto. In alcuni casi, può rimanere una piccola cicatrice nel sito di espianto. La procedura è eseguita di routine nella pratica clinica ed è generalmente ben tollerata.

        Considerazioni psicologiche

        La partecipazione a uno studio che coinvolge il monitoraggio continuo del ritmo può portare a impatti psicologici, inclusi:

        • Maggiore consapevolezza dei sintomi cardiaci

        • Ansia relativa al rilevamento di episodi di FA asintomatica o altri reperti
        • Preoccupazione riguardo alle decisioni di trattamento attivate dai reperti dell'ILR Questi rischi saranno affrontati attraverso consulenza pre-arruolamento. I partecipanti devono comprendere e accettare queste potenziali conseguenze come parte del processo di consenso informato.

        Possibile diagnosi di condizioni sconosciute La partecipazione a questo studio può portare all'identificazione di condizioni precedentemente non diagnosticate, come aritmia cardiaca, ipertensione polmonare, disfunzione ventricolare sinistra o altre cardiopatie strutturali. Inoltre, gli esami del sangue possono rivelare anomalie come squilibri elettrolitici, anemia o declino della funzione renale. Se vengono rilevate anomalie cliniche significative, il partecipante sarà informato e consigliato di contattare il proprio medico curante per ulteriore valutazione e potenziale inizio del trattamento. Come per il rilevamento di aritmie, qualsiasi successivo lavoro diagnostico o trattamento sarà a discrezione del medico curante del partecipante.

        Rischi sconosciuti legati alla partecipazione allo studio non possono essere esclusi. Tutte le procedure rientrano nell'ambito delle pratiche standard di diagnosi e monitoraggio cardiaco.