GLS bij moeilijk spenen van CPB

Achtergrond en onderbouwing

Moeilijke scheiding van de cardiopulmonale bypass (CPB) is een ernstige intraoperatieve complicatie geassocieerd met verhoogde perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. Myocardiale contractiliteit is de belangrijkste determinant voor succesvolle CPB-scheiding, en perioperatieve echocardiografie is een gevestigde methode voor het evalueren van ventriculaire functie. Conventioneel wordt de linkerventrikelejectiefractie (LVEF) gemeten met de Simpson's biplane-methode gebruikt om myocardiale prestatie te beoordelen. LVEF heeft echter opmerkelijke beperkingen, waaronder hoge inter-operatorvariabiliteit, preload/afterload-afhankelijkheid en slechte gevoeligheid bij het detecteren van vroege myocardiale dysfunctie.

Globale longitudinale strain (GLS), gemeten door tweedimensionale speckle-tracking echocardiografie, is naar voren gekomen als een gevoelige, reproduceerbare en geometrie-onafhankelijke parameter van myocardiale functie. GLS kan subtiele ventriculaire dysfunctie eerder detecteren dan conventionele LVEF en heeft prognostische waarde aangetoond in diverse klinische situaties. Desondanks blijft het gebruik in de perioperatieve hartchirurgiepopulatie beperkt, deels vanwege onzekerheid over het optimale tijdstip van beoordeling. Anesthesie-inductie, CPB en myocardiale beschermingsstrategieën kunnen myocardiale prestatie veranderen, en daarom kunnen zowel absolute GLS-waarden als dynamische perioperatieve veranderingen prognostische betekenis hebben.

Studiedoelen

Het primaire doel van deze prospectieve, multicentrische, observationele studie is het evalueren van de voorspellende waarde van GLS-metingen voor moeilijke scheiding van CPB. Specifiek zal de studie beoordelen of GLS gemeten door preoperatieve transthoracale echocardiografie (TTE) onafhankelijk de behoefte aan meerdere inotrope/vasoactieve middelen tijdens CPB-afbouw kan voorspellen.

Secundaire doelstellingen omvatten het onderzoeken van de associaties tussen GLS-parameters en postoperatieve uitkomsten zoals intensive care (ICU)- en ziekenhuisverblijfsduur, postoperatieve veranderingen in cardiale biomarkers en alle-oorzaken 30-dagen mortaliteit.

Methoden

In aanmerking komende patiënten zijn volwassenen (>18 jaar) gepland voor electieve hartchirurgie waarbij CPB vereist is, waaronder geïsoleerde klepvervanging of -reparatie, coronaire bypasschirurgie (CABG), gecombineerde procedures en chirurgie van de aorta ascendens/boog. Patiënten die spoed- of redo-chirurgie ondergaan, contra-indicaties voor TEE hebben, of zich in kritieke preoperatieve toestanden bevinden (mechanische circulatoire ondersteuning, inotrope afhankelijkheid, atriumfibrilleren of mechanische beademing) worden uitgesloten.

Echocardiografische beoordelingen worden uitgevoerd op gestandaardiseerde tijdstippen: preoperatieve TTE (T1), intraoperatieve TEE na inductie (T2, indien uitgevoerd), voor CPB-start (T3), direct na CPB-afbouw (T4) en na sluiting van het sternum (T5). Intraoperatieve TEE is niet verplicht volgens het protocol, maar kan worden uitgevoerd volgens institutionele praktijk of discretie van de operator. GLS-analyse volgt de richtlijnen van de American Society of Echocardiography (ASE), waarbij strain van 18 myocardiale segmenten wordt gemiddeld.

Anesthetische en chirurgische protocollen volgen institutionele normen, met cardioplegie toegediend via Buckberg's of del Nido-oplossingen. Klinische, intraoperatieve en postoperatieve gegevens - inclusief operatietijden, behoefte aan farmacologische ondersteuning en herstelvariabelen - worden systematisch verzameld door getraind personeel.

Uitkomsten

• Primair eindpunt: Het vermogen van de GLS-waarde om moeilijke CPB-scheiding te voorspellen, gedefinieerd als de behoefte aan minimaal twee vasoactieve of inotrope middelen.
• Secundaire eindpunten: Associatie van GLS met ICU/ziekenhuisverblijfsduur, postoperatieve biomarker-trends, heropname in het ziekenhuis en alle-oorzaken mortaliteit binnen 30 dagen.

Significantie

Deze studie behandelt een klinisch belangrijke kennisleem door GLS te evalueren als een nieuwe voorspeller van intraoperatieve moeilijkheden en nadelige uitkomsten bij hartchirurgie. Indien gevalideerd, kan GLS-beoordeling perioperatieve risicostratificatie verbeteren, intraoperatieve besluitvorming begeleiden en uiteindelijk patiëntuitkomsten verbeteren.