GLS při obtížném odpojování od mimotělního oběhu

Pozadí a zdůvodnění

Obtížné odpojení od kardiopulmonálního bypassu (CPB) je závažnou intraoperační komplikací spojenou se zvýšenou perioperační morbiditou a mortalitou. Myokardiální kontraktilita je klíčovým faktorem úspěšného odpojení od CPB a perioperační echokardiografie je zavedenou metodou pro hodnocení funkce komor. Konvenčně se pro posouzení výkonnosti myokardu používá ejekční frakce levé komory (LVEF) měřená Simpsonovou dvourovinovou metodou. LVEF má však významná omezení, včetně vysoké variability mezi operátory, závislosti na předtížení/zaťížení a nízké citlivosti při detekci časné myokardiální dysfunkce.

Globální longitudinální strain (GLS) měřený dvourozměrnou echokardiografií se sledováním skvrn se ukázal jako citlivý, reprodukovatelný a na geometrii nezávislý parametr funkce myokardu. GLS dokáže odhalit jemnou komorovou dysfunkci dříve než konvenční LVEF a prokázal prognostickou hodnotu v různých klinických situacích. Navzdory tomu zůstává jeho použití v perioperační populaci kardiochirurgických pacientů omezené, částečně kvůli nejistotě ohledně optimálního načasování hodnocení. Indukce anestezie, CPB a strategie myokardiální ochrany mohou změnit výkonnost myokardu, a proto mohou mít absolutní hodnoty GLS i dynamické perioperační změny prognostický význam.

Cíle studie

Primárním cílem této prospektivní, multicentrické, observační studie je vyhodnotit prediktivní hodnotu měření GLS pro obtížné odpojení od CPB. Konkrétně studie posoudí, zda GLS měřený preoperační transtorakální echokardiografií (TTE) může nezávisle předpovědět potřebu více inotropních/vasoaktivních látek během odstavování CPB.

Sekundární cíle zahrnují zkoumání vztahů mezi parametry GLS a pooperačními výsledky, jako je délka pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a v nemocnici, pooperační změny kardiálních biomarkerů a 30denní mortalita ze všech příčin.

Metody

Způsobilí pacienti jsou dospělí (>18 let) plánovaní na elektivní kardiochirurgický výkon vyžadující CPB, včetně izolované výměny nebo plastiky chlopně, aortokoronárního bypassu (CABG), kombinovaných výkonů a chirurgie vzestupné aorty/oblouku. Pacienti podstupující urgentní nebo redo chirurgii, pacienti s kontraindikacemi k TEE nebo v kritickém preoperačním stavu (mechanická cirkulační podpora, závislost na inotropech, fibrilace síní nebo mechanická ventilace) jsou vyloučeni.

Echokardiografická vyšetření se provádějí ve standardizovaných časových bodech: preoperační TTE (T1), intraoperační TEE po indukci (T2, pokud se provádí), před zahájením CPB (T3), bezprostředně po odstavování CPB (T4) a po uzavření sterna (T5). Intraoperační TEE není protokolem vyžadováno, ale může být provedeno podle institucionální praxe nebo uvážení operátora. Analýza GLS se řídí směrnicemi Americké společnosti pro echokardiografii (ASE), přičemž průměruje strain z 18 myokardiálních segmentů.

Anesteziologické a chirurgické protokoly se řídí institucionálními standardy, s kardioplegií podávanou pomocí Buckbergova nebo del Nido roztoku. Klinická, intraoperační a pooperační data – včetně operačních časů, potřeby farmakologické podpory a proměnných rekonvalescence – jsou systematicky sbírána školeným personálem.

Výsledky

• Primární cíl: Schopnost hodnoty GLS předpovědět obtížné odpojení od CPB, definované jako potřeba alespoň dvou vazoaktivních nebo inotropních látek.
• Sekundární cíle: Asociace GLS s délkou pobytu na JIP/v nemocnici, pooperačními trendy biomarkerů, hospitalizací a mortalitou ze všech příčin do 30 dnů.

Význam

Tato studie řeší klinicky důležitou mezeru ve znalostech tím, že hodnotí GLS jako nový prediktor intraoperačních obtíží a nepříznivých výsledků v kardiochirurgii. Pokud bude validován, hodnocení GLS by mohlo zlepšit perioperační stratifikaci rizika, vést intraoperační rozhodování a nakonec zlepšit výsledky pacientů.