GLS w trudnym odstawieniu od krążenia pozaustrojowego (CPB)

Tło i uzasadnienie

Trudne odłączenie od krążenia pozaustrojowego (CPB) jest poważnym powikłaniem śródoperacyjnym związanym ze zwiększoną śród- i pooperacyjną zachorowalnością oraz śmiertelnością. Kurczliwość mięśnia sercowego jest kluczowym czynnikiem decydującym o powodzeniu odłączenia od CPB, a śródoperacyjna echokardiografia jest ustaloną metodą oceny funkcji komór. Tradycyjnie do oceny wydolności mięśnia sercowego wykorzystuje się frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) mierzoną metodą dwupłaszczyznową Simpsona. LVEF ma jednak istotne ograniczenia, w tym dużą zmienność międzyoperatorową, zależność od obciążenia wstępnego i następczego oraz niską czułość w wykrywaniu wczesnej dysfunkcji mięśnia sercowego.

Globalne odkształcenie podłużne (GLS), mierzone za pomocą dwuwymiarowej echokardiografii śledzenia znaczników, wyłoniło się jako czuły, powtarzalny i niezależny od geometrii parametr funkcji mięśnia sercowego. GLS może wykryć subtelną dysfunkcję komór wcześniej niż konwencjonalne LVEF i wykazało wartość prognostyczną w różnych sytuacjach klinicznych. Pomimo to jego zastosowanie w populacji pacjentów poddawanych śródoperacyjnej kardiochirurgii pozostaje ograniczone, częściowo z powodu niepewności co do optymalnego czasu oceny. Indukcja znieczulenia, CPB oraz strategie ochrony mięśnia sercowego mogą zmieniać wydolność mięśnia sercowego, dlatego zarówno bezwzględne wartości GLS, jak i dynamiczne zmiany śródoperacyjne mogą mieć znaczenie prognostyczne.

Cele badania

Głównym celem tego prospektywnego, wieloośrodkowego badania obserwacyjnego jest ocena wartości predykcyjnej pomiarów GLS dla trudnego odłączenia od CPB. W szczególności badanie oceni, czy GLS mierzone za pomocą przedoperacyjnej echokardiografii przezklatkowej (TTE) może niezależnie przewidywać potrzebę stosowania wielu leków inotropowych/wazopresyjnych podczas odłączania od CPB.

Cele drugorzędne obejmują zbadanie związków między parametrami GLS a wynikami pooperacyjnymi, takimi jak długość pobytu na oddziale intensywnej terapii (ICU) i w szpitalu, pooperacyjne zmiany biomarkerów sercowych oraz 30-dniowa śmiertelność ogólna.

Metody

Kwalifikujący się pacjenci to dorośli (>18 lat) zakwalifikowani do planowej operacji kardiochirurgicznej wymagającej CPB, w tym izolowanej wymiany lub naprawy zastawki, pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), zabiegów łączonych oraz operacji aorty wstępującej/łuku. Pacjenci poddawani operacjom nagłym lub reoperacjom, osoby z przeciwwskazaniami do TEE lub w krytycznych stanach przedoperacyjnych (wspomaganie krążenia mechaniczne, zależność od inotropów, migotanie przedsionków lub wentylacja mechaniczna) są wykluczeni.

Oceny echokardiograficzne są przeprowadzane w ustandaryzowanych punktach czasowych: przedoperacyjna TTE (T1), śródoperacyjna TEE po indukcji (T2, jeśli wykonana), przed rozpoczęciem CPB (T3), bezpośrednio po odłączeniu od CPB (T4) oraz po zamknięciu mostka (T5). Śródoperacyjna TEE nie jest wymagana przez protokół, ale może być wykonana zgodnie z praktyką instytucjonalną lub decyzją operatora. Analiza GLS jest zgodna z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego (ASE), uśredniając odkształcenie z 18 segmentów mięśnia sercowego.

Protokoły anestezjologiczne i chirurgiczne są zgodne ze standardami instytucjonalnymi, z kardioplegią podawaną za pomocą roztworów Buckberga lub del Nido. Dane kliniczne, śródoperacyjne i pooperacyjne – w tym czasy operacji, potrzeba wsparcia farmakologicznego i zmienne związane z rekonwalescencją – są systematycznie zbierane przez przeszkolony personel.

Wyniki

• Punkt końcowy pierwszorzędowy: Zdolność wartości GLS do przewidywania trudnego odłączenia od CPB, zdefiniowanego jako potrzeba stosowania co najmniej dwóch leków wazopresyjnych lub inotropowych.
• Punkty końcowe drugorzędowe: Związek GLS z długością pobytu na ICU/w szpitalu, trendami biomarkerów pooperacyjnych, ponowną hospitalizacją oraz śmiertelnością ogólną w ciągu 30 dni.

Znaczenie

To badanie wypełnia istotną lukę w wiedzy klinicznej, oceniając GLS jako nowy predyktor trudności śródoperacyjnych i niekorzystnych wyników w kardiochirurgii. Jeśli zostanie potwierdzone, ocena GLS może poprawić stratyfikację ryzyka śródoperacyjnego, kierować decyzjami śródoperacyjnymi i ostatecznie poprawić wyniki pacjentów.