QTc-interval bij patiënten met een keizersnede

Studieopzet en setting:

Onderzoekers ontwierpen een prospectieve gerandomiseerde studie om de effecten van spinale anesthesie en algehele anesthesie op het QT-interval te vergelijken bij patiënten die een electieve keizersnede ondergaan. De studie is goedgekeurd door de lokale Institutional Review Board (Ethische Commissie van Health Science University Haseki Training and Research Hospital, Istanboel, Turkije; goedkeuringsdatum: 4 oktober 2023; goedkeuringsnummer: 169-2023). Het onderzoek werd uitgevoerd volgens de Verklaring van Helsinki, en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers. De studie werd uitgevoerd in een universiteitsziekenhuis met 700 bedden in Istanboel, Turkije, tussen 4 oktober 2023 en 4 december 2023.

Patiëntenselectie en groepstoewijzing: De patiënten die aan de studie deelnamen, werden geselecteerd uit 64 opeenvolgende zwangere vrouwen die gepland stonden voor een electieve keizersnede (Figuur 1). Uitsluitingscriteria waren: baseline QTc >440 ms, gebruik van medicijnen die het QTc-interval beïnvloeden, familiegeschiedenis van lang QT-syndroom, elektrocardiografisch bewijs van aritmie en/of geleidingsstoornissen, of de aanwezigheid van een permanente pacemaker, contra-indicaties voor spinale anesthesie (hoge intracraniële druk, infectie op injectieplaats, stollingsstoornissen, ernstige hypovolemie, aortastenose en/of mitralisklepstenose), voorgeschiedenis van ruggenmergchirurgie, aangeboren spinale misvorming of neuromusculaire aandoening, bloedarmoede, elektrolytenstoornis, significante cardiopulmonale/hepatische/renale ziekte, obesitas (Body Mass Index > 30 kg/m²), een American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke classificatie ≥III of weigering om deel te nemen.

In de preoperatieve afdeling werd een intraveneuze (iv) lijn aangelegd en alle patiënten kregen 10 ml/kg isotone zoutoplossing binnen 20 minuten. De patiënten werden willekeurig toegewezen aan de spinale anesthesiegroep (Groep S) of de algehele anesthesiegroep (Groep G) met behulp van de verzegelde envelopmethode door een onafhankelijke onderzoeker en werden vervolgens overgebracht naar de operatiekamer.

Anesthesieprocedure: In de operatiekamer kregen de patiënten isotone zoutoplossing met een snelheid van 8 ml/kg/uur voor intraveneuze hydratatie en pre-oxygenatie werd verkregen via een gezichtsmasker gedurende 3 minuten (8 L/min).

In groep G werd anesthesie geïnduceerd met 1 µg/kg fentanyl en 2-2,5 mg/kg propofol. Spierontspanning werd bereikt met 0,6 mg/kg rocuronium en endotracheale intubatie werd uitgevoerd door een ervaren anesthesioloog bij de eerste poging. Na intubatie werd mechanische ventilatie geleverd in volume-gecontroleerde modus met behulp van een anesthesieapparaat (Dräger Primus, Dräger Medical Systems, Inc., Danvers, MA, VS), met een tidale volume ingesteld op 6-8 ml/kg gebaseerd op ideaal lichaamsgewicht en een positieve eind-expiratoire druk van 5 cmH₂O. De ademhalingsfrequentie werd aangepast om de eind-tidale koolstofdioxide (EtCO₂) niveaus tussen 32 en 36 mmHg te houden. Anesthesie werd onderhouden met sevofluraan op 0,8-1,0 minimale alveolaire concentratie (MAC) in een zuurstof-luchtmengsel (Fractie geïnspireerde zuurstof [FiO₂]= 0,4) tot de geboorte van de neonatus. Vervolgens werden 1,2 MAC sevofluraan, aanvullende doses rocuronium (0,15 mg/kg) en fentanyl (1 µg/kg) gebruikt voor de onderhoud van anesthesie. Aan het einde van de procedure werd resterende neuromusculaire blokkade opgeheven met intraveneus sugammadex in een dosis van 4 mg/kg. Tracheale extubatie werd uitgevoerd zodra de patiënt volledig wakker was, spontaan ademde met adequate tidale volumes.

In groep S werden de patiënten in zittende positie geplaatst en spinale anesthesie werd bereikt op het L4 of L5 interspatium met behulp van een 25-gauge Whitacre potloodpunt spinale naald onder strikt steriele omstandigheden na intradermale injectie van 1 ml 2% lidocaïnehydrochloride. Zodra vrije stroom van cerebrospinale vloeistof werd waargenomen, werd 12,5 mg (2,5 ml) hyperbare bupivacaïne (Marcaine Spinal 0,5% Heavy; AstraZeneca, Turkije) geïnjecteerd in het subarachnoïdale compartiment gedurende 30 seconden. Hierna werden de patiënten onmiddellijk in rugligging geplaatst en 15 graden naar links gekanteld tot de geboorte van de neonatus. Zuurstof werd aan patiënten toegediend via een gezichtsmasker met een snelheid van 5 L/min. Een priktest werd gebruikt om het niveau van sensorische blokkade te evalueren en T6 dermatoomniveau werd als acceptabel voor chirurgie beschouwd.

Monitoring: Niet-invasieve bloeddruk (NIBP), hartslag (HR), perifere zuurstofsaturatie (SpO₂), en continue elektrocardiografische (ECG) monitoring werden uitgevoerd gedurende de hele procedure met behulp van een standaard anesthesiemonitor (BeneView T8 Patient Monitor, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China). QT-intervalmetingen werden automatisch verkregen van lead II, en gecorrigeerde QT (QTc) waarden werden afgeleid door toepassing van de formule van Bazett (QTc = QT/√RR [s]) via het ECG-monitoringsysteem.

Duur van QTc-intervallen werd gemeten en geregistreerd op vooraf bepaalde tijdstippen: vóór anesthesie-inductie in de algehele anesthesiegroep (QTc-pre) of vóór intrathecale injectie in de spinale anesthesiegroep (QTc-pre); op 1, 5, 10 en 15 minuten na endotracheale intubatie of intrathecale injectie, en na chirurgische sluiting (QTc-post). Het verschil tussen de langste en kortste QTc-waarden (ΔQTc) verkregen uit QTc-metingen genomen met vijfminuten intervallen werd ook geregistreerd.

Dataverzameling: Demografische en klinische variabelen, inclusief leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, body mass index (BMI), comorbiditeiten, en American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status werden gedocumenteerd. In Groep S werd het maximale sensorische blokniveau beoordeeld. Cardiopulmonale bijwerkingen zoals hypotensie (gemiddelde arteriële druk ≤ 70 mmHg), hypertensie (systolisch ≥ 160 mmHg en/of diastolisch ≥ 90 mmHg), bradycardie (hartslag ≤ 50 slagen/min), tachycardie (hartslag ≥ 100 slagen/min), hypoxemie (SpO₂ < 90%) en aritmie werden ook geregistreerd.

Statistische analyse: Statistical Package for Social Sciences software voor Windows (SPSS, versie 27.0; IBM, Chicago, IL, VS) werd gebruikt voor analyse van de studiedata. Kwantitatieve variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD), terwijl categorische variabelen werden weergegeven als patiëntaantallen en percentages. Normaliteit van kwantitatieve variabelen werd beoordeeld met behulp van de Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk test. Normaal verdeelde data werden tussen de groepen vergeleken met behulp van de onafhankelijke Student's t-test, terwijl de Mann-Whitney U-test werd toegepast voor niet-normaal verdeelde variabelen. Categorische variabelen werden vergeleken met behulp van chi-kwadraat of Fisher's exacte tests. Duur van QTc binnen elke groep werd geëvalueerd met behulp van herhaalde metingen variantieanalyse met Bonferroni-correctie. Gebaseerd op een eerdere studie was de duur van QTc 428 ± 26 ms na C/S uitgevoerd met spinale anesthesie. Poweranalyse met α = 0,05 en β = 0,2 toonde aan dat minimaal 25 patiënten per groep nodig waren om een verschil van minimaal 20 ms in QTc-duur te detecteren bij zwangere patiënten die algehele anesthesie ondergaan. Een p-waarde <0,05 werd als statistisch significant beschouwd.