Intervalo QTc em Pacientes Submetidas a Cesarianas

Desenho e contexto do estudo:

Os investigadores conceberam um estudo prospetivo randomizado para comparar os efeitos da anestesia espinhal e da anestesia geral no intervalo QT em pacientes submetidas a cesariana eletiva. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética local (Comissão de Ética do Hospital Universitário de Formação e Investigação Haseki da Universidade de Ciências da Saúde, Istambul, Turquia; data de aprovação: 4 de outubro de 2023; número de aprovação: 169-2023). A investigação foi realizada de acordo com a Declaração de Helsínquia, e foi obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. O estudo decorreu num hospital universitário afiliado com 700 camas em Istambul, Turquia, entre 4 de outubro de 2023 e 4 de dezembro de 2023.

Seleção de pacientes e alocação em grupos: Os pacientes incluídos no estudo foram selecionados de entre 64 mulheres grávidas consecutivas agendadas para cesariana eletiva (Figura 1). Os critérios de exclusão foram QTc basal >440 ms, uso de medicamentos que afetam o intervalo QTc, história familiar de síndrome do QT longo, evidência eletrocardiográfica de arritmia e/ou anomalias de condução, ou presença de pacemaker permanente, contraindicações para anestesia espinhal (pressão intracraniana elevada, infeção no local da injeção, distúrbios de coagulação, hipovolemia grave, estenose aórtica e/ou mitral), história de cirurgia espinhal, deformidade espinhal congénita ou doença neuromuscular, anemia, desequilíbrio eletrolítico, doença cardiopulmonar/hepática/renal significativa, obesidade (Índice de Massa Corporal > 30 kg/m²), classificação física da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) ≥III ou recusa em participar.

Na enfermaria pré-operatória, foi estabelecido um acesso intravenoso (iv) e todas as pacientes receberam 10 ml/kg de solução salina isotónica no prazo de 20 minutos. As pacientes foram aleatoriamente alocadas ao grupo de anestesia espinhal (Grupo S) ou ao grupo de anestesia geral (Grupo G) utilizando o método do envelope selado por um investigador independente e, em seguida, foram transferidas para a sala de operações.

Procedimento anestésico: Na sala de operações, as pacientes receberam solução salina isotónica a uma taxa de 8 mL/kg/h para hidratação intravenosa, e foi realizada pré-oxigenação através de máscara facial durante 3 minutos (8 L/min).

No grupo G, a anestesia foi induzida com 1 µg/kg de fentanil e 2-2,5 mg/kg de propofol. O relaxamento muscular foi alcançado com 0,6 mg/kg de rocurónio, e a intubação endotraqueal foi realizada por um anestesiologista experiente à primeira tentativa. Após a intubação, a ventilação mecânica foi fornecida em modo controlado por volume utilizando um aparelho de anestesia (Dräger Primus, Dräger Medical Systems, Inc., Danvers, MA, EUA), com um volume corrente ajustado para 6-8 mL/kg com base no peso corporal ideal e uma pressão positiva expiratória final de 5 cmH₂O. A frequência respiratória foi ajustada para manter os níveis de dióxido de carbono no final da expiração (EtCO₂) entre 32 e 36 mmHg. A anestesia foi mantida com sevoflurano a 0,8-1,0 concentração alveolar mínima (MAC) numa mistura de oxigénio-ar (fração de oxigénio inspirado [FiO₂] = 0,4) até ao parto do recém-nascido. Posteriormente, foram utilizados 1,2 MAC de sevoflurano, doses adicionais de rocurónio (0,15 mg/kg) e fentanil (1 µg/kg) para a manutenção da anestesia. No final do procedimento, o bloqueio neuromuscular residual foi antagonizado com sugamadex intravenoso na dose de 4 mg/kg. A extubação traqueal foi realizada assim que a paciente estava completamente acordada, respirando espontaneamente com volumes correntes adequados.

No grupo S, as pacientes foram colocadas em posição sentada, e a anestesia espinhal foi realizada no espaço intervertebral L4 ou L5 utilizando uma agulha espinhal de ponta lápis Whitacre de 25 gauge em condições estritamente estéreis, após injeção intradérmica de 1 mL de cloridrato de lidocaína a 2%. Uma vez observado fluxo livre de líquido cefalorraquidiano, 12,5 mg (2,5 mL) de bupivacaína hiperbárica (Marcaine Spinal 0,5% Heavy; AstraZeneca, Turquia) foram injetados no compartimento subaracnóideo durante 30 segundos. Em seguida, as pacientes foram imediatamente colocadas em posição supina e inclinadas 15 graus para a esquerda até ao parto do recém-nascido. Oxigénio foi administrado às pacientes através de uma máscara facial a uma taxa de 5 L/min. O teste de picada de alfinete foi utilizado para avaliar o nível de bloqueio sensorial, e o nível do dermatoma T6 foi considerado aceitável para a cirurgia.

Monitorização: A pressão arterial não invasiva (PANI), a frequência cardíaca (FC), a saturação periférica de oxigénio (SpO₂) e a monitorização eletrocardiográfica contínua (ECG) foram realizadas durante todo o procedimento utilizando um monitor de anestesia padrão (Monitor de Paciente BeneView T8, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China). As medições do intervalo QT foram obtidas automaticamente da derivação II, e os valores de QT corrigido (QTc) foram derivados aplicando a fórmula de Bazett (QTc = QT/√RR [s]) através do sistema de monitorização ECG.

A duração dos intervalos QTc foi medida e registada em momentos pré-definidos: antes da indução da anestesia no grupo de anestesia geral (QTc-pré) ou antes da injeção intratecal no grupo de anestesia espinhal (QTc-pré); aos 1, 5, 10 e 15 minutos após a intubação endotraqueal ou injeção intratecal, e após o encerramento cirúrgico (QTc-pós). A diferença entre os valores de QTc mais longo e mais curto (ΔQTc) obtidos a partir das medições de QTc realizadas em intervalos de cinco minutos também foi registada.

Recolha de dados: Variáveis demográficas e clínicas, incluindo idade, sexo, altura, peso, índice de massa corporal (IMC), comorbilidades e estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) foram documentadas. No Grupo S, foi avaliado o nível máximo de bloqueio sensorial. Eventos adversos cardiopulmonares, como hipotensão (pressão arterial média ≤ 70 mmHg), hipertensão (sistólica ≥ 160 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg), bradicardia (frequência cardíaca ≤ 50 batimentos/min), taquicardia (frequência cardíaca ≥ 100 batimentos/min), hipoxemia (SpO₂ < 90%) e arritmia também foram registados.

Análise estatística: O software Statistical Package for Social Sciences para Windows (SPSS, versão 27.0; IBM, Chicago, IL, EUA) foi utilizado para analisar os dados do estudo. As variáveis quantitativas foram expressas como média ± desvio padrão (DP), enquanto as variáveis categóricas foram representadas como números de pacientes e percentagens. A normalidade das variáveis quantitativas foi avaliada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk. Os dados distribuídos normalmente foram comparados entre os grupos utilizando o teste t de Student independente, enquanto o teste U de Mann-Whitney foi aplicado para variáveis não distribuídas normalmente. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando testes qui-quadrado ou exato de Fisher. A duração do QTc dentro de cada grupo foi avaliada utilizando análise de variância de medidas repetidas com correção de Bonferroni. Com base num estudo anterior, a duração do QTc foi de 428 ± 26 ms após cesariana realizada com anestesia espinhal. A análise de poder com α = 0,05 e β = 0,2 revelou que eram necessárias pelo menos 25 pacientes por grupo para detetar uma diferença de pelo menos 20 ms na duração do QTc em pacientes grávidas submetidas a anestesia geral. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.