QTc interval u pacientek po císařském řezu

Studijní design a prostředí:

Výzkumníci navrhli prospektivní randomizovanou studii, která porovnávala účinky spinální anestezie a celkové anestezie na QT interval u pacientek podstupujících plánovaný císařský řez. Studie byla schválena místní etickou komisí (Etická komise Vědecké univerzity zdravotnických věd a Výzkumné nemocnice Haseki, Istanbul, Turecko; datum schválení: 4. října 2023; číslo schválení: 169-2023). Výzkum byl proveden v souladu s Helsinskou deklarací a od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas. Studie probíhala v univerzitní nemocnici s 700 lůžky v Istanbulu, Turecko, od 4. října 2023 do 4. prosince 2023.

Výběr pacientek a rozdělení do skupin Pacientky zařazené do studie byly vybrány z 64 po sobě jdoucích těhotných žen naplánovaných na plánovaný císařský řez (obrázek 1). Vylučovací kritéria zahrnovala bazální QTc >440 ms, užívání léků ovlivňujících QT interval, rodinnou anamnézu syndromu dlouhého QT, elektrokardiografické známky arytmie a/nebo poruch vedení, nebo přítomnost trvalého kardiostimulátoru, kontraindikace spinální anestezie (vysoký nitrolební tlak, infekce v místě vpichu, poruchy srážlivosti krve, těžká hypovolemie, stenóza aorty a/nebo mitrální chlopně), anamnézu operace páteře, vrozenou deformitu páteře nebo neuromuskulární onemocnění, anémii, nerovnováhu elektrolytů, významné kardiopulmonální/jaterní/renální onemocnění, obezitu (index tělesné hmotnosti > 30 kg/m²), fyzickou klasifikaci Americké společnosti anesteziologů (ASA) ≥III nebo odmítnutí účasti.

Na předoperačním oddělení byla zavedena intravenózní (iv) linka a všechny pacientky dostaly 10 ml/kg izotonického fyziologického roztoku během 20 minut. Pacientky byly náhodně přiděleny buď do skupiny se spinální anestezií (Skupina S) nebo do skupiny s celkovou anestezií (Skupina G) metodou zapečetěných obálek nezávislým výzkumníkem a poté byly převezeny na operační sál.

Anesteziologický postup Na operačním sálu pacientky dostávaly izotonický fyziologický roztok rychlostí 8 ml/kg/h pro intravenózní hydrataci a preoxygenace byla provedena pomocí obličejové masky po dobu 3 minut (8 l/min).

Ve skupině G byla anestezie indukována pomocí 1 µg/kg fentanylu a 2-2,5 mg/kg propofolu. Svalová relaxace byla dosažena pomocí 0,6 mg/kg rocuronia a endotracheální intubace byla provedena zkušeným anesteziologem na první pokus. Po intubaci byla zajištěna mechanická ventilace v režimu řízeného objemu pomocí anesteziologického přístroje (Dräger Primus, Dräger Medical Systems, Inc., Danvers, MA, USA), s dechovým objemem nastaveným na 6-8 ml/kg na základě ideální tělesné hmotnosti a pozitivním endexspiračním tlakem 5 cmH₂O. Dechová frekvence byla upravena tak, aby udržovala hladiny endexspiračního oxidu uhličitého (EtCO₂) mezi 32 a 36 mmHg. Anestezie byla udržována sevofluranem v koncentraci 0,8-1,0 minimální alveolární koncentrace (MAC) ve směsi kyslíku a vzduchu (frakce inspirovaného kyslíku [FiO₂]= 0,4) až do porodu novorozence. Následně bylo pro udržování anestezie použito 1,2 MAC sevofluranu, další dávky rocuronia (0,15 mg/kg) a fentanylu (1 µg/kg). Na konci výkonu byl zbytkový neuromuskulární blok antagonizován intravenózním sugammadexem v dávce 4 mg/kg. Tracheální extubace byla provedena, jakmile byla pacientka plně při vědomí, spontánně dýchala s adekvátními dechovými objemy.

Ve skupině S byly pacientky umístěny do sedící polohy a spinální anestezie byla provedena v intersegmentu L4 nebo L5 pomocí 25G Whitacre spinální jehly s tužkovitým hrotem za přísných sterilních podmínek po intradermální injekci 1 ml 2% hydrochloridu lidokainu. Jakmile byl pozorován volný tok mozkomíšního moku, bylo do subarachnoidálního prostoru během 30 sekund injikováno 12,5 mg (2,5 ml) hyperbarického bupivakainu (Marcaine Spinal 0,5% Heavy; AstraZeneca, Turecko). Následně byly pacientky okamžitě položeny do polohy na zádech a nakloněny o 15 stupňů doleva až do porodu novorozence. Kyslík byl pacientkám podáván pomocí obličejové masky rychlostí 5 l/min. Pro hodnocení úrovně senzorického bloku byl použit test špendlíkem a dermatom T6 byl považován za přijatelný pro chirurgický zákrok.

Monitorování Neinvazivní krevní tlak (NIBP), srdeční frekvence (HR), periferní saturace kyslíkem (SpO₂) a kontinuální elektrokardiografické (EKG) monitorování byly prováděny po celou dobu výkonu pomocí standardního anesteziologického monitoru (BeneView T8 Patient Monitor, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, Čína). Měření QT intervalu byla automaticky získána ze svodu II a korigované QT (QTc) hodnoty byly odvozeny aplikací Bazettova vzorce (QTc = QT/√RR [s]) prostřednictvím systému EKG monitorování.

Délka QTc intervalů byla měřena a zaznamenávána v předem stanovených časových bodech: před indukcí anestezie ve skupině s celkovou anestezií (QTc-pre) nebo před intratekální injekcí ve skupině se spinální anestezií (QTc-pre); 1, 5, 10 a 15 minut po endotracheální intubaci nebo intratekální injekci a po chirurgickém uzavření (QTc-post). Byl také zaznamenán rozdíl mezi nejdelší a nejkratší hodnotou QTc (ΔQTc) získaný z měření QTc provedených v pětiminutových intervalech.

Sběr dat Byly dokumentovány demografické a klinické proměnné, včetně věku, pohlaví, výšky, hmotnosti, indexu tělesné hmotnosti (BMI), komorbidit a fyzického stavu podle Americké společnosti anesteziologů (ASA). Ve skupině S byla hodnocena maximální úroveň senzorického bloku. Byly také zaznamenány kardiopulmonální nežádoucí příhody, jako je hypotenze (střední arteriální tlak ≤ 70 mmHg), hypertenze (systolický ≥ 160 mmHg a/nebo diastolický ≥ 90 mmHg), bradykardie (srdeční frekvence ≤ 50 tepů/min), tachykardie (srdeční frekvence ≥ 100 tepů/min), hypoxemie (SpO₂ < 90%) a arytmie.

Statistická analýza Pro analýzu studijních dat byl použit statistický software Statistical Package for Social Sciences pro Windows (SPSS, verze 27.0; IBM, Chicago, IL, USA). Kvantitativní proměnné byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka (SD), zatímco kategorické proměnné byly reprezentovány jako počty pacientů a procenta. Normalita kvantitativních proměnných byla hodnocena pomocí Kolmogorovova-Smirnovova/Shapirova-Wilkova testu. Normálně rozdělená data byla porovnána mezi skupinami pomocí nezávislého Studentova t-testu, zatímco Mannův-Whitneyův U test byl použit pro nenormálně rozdělené proměnné. Kategorické proměnné byly porovnány pomocí chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu. Délka QTc v rámci každé skupiny byla hodnocena pomocí analýzy rozptylu s opakovanými měřeními s Bonferroniho korekcí. Na základě předchozí studie byla délka QTc po císařském řezu provedeném se spinální anestezií 428 ± 26 ms. Analýza síly s α = 0,05 a β = 0,2 odhalila, že k detekci alespoň 20 ms rozdílu v délce QTc u těhotných pacientek podstupujících celkovou anestezii bylo zapotřebí minimálně 25 pacientek ve skupině. P-hodnota <0,05 byla považována za statisticky významnou.