En risikoorientert terapeutisk strategi for akutt myelogen leukemi hos voksne

AML for voksne er en vanskelig å behandle sykdom på grunn av både biologiske og terapeutiske årsaker.

Når det gjelder det første punktet, er mange pasienter i alderen >50 år og/eller tilstede med betydelig komorbiditet og/eller AML-relaterte risikotrekk (dårlig risikocytogenetikk, tidligere myelodysplasi, sekundær AML).

Når det gjelder det andre punktet, er standardtype remisjonsinduksjonsterapi ineffektiv hos 20 % eller flere av pasientene, mens bruken av de mer effektive postremisjonskonsolideringsalternativene (alloSCT, høydose cytarabinkurer) ofte er mangelfull av høygradig toksisitet som kan oppveie forventede fordeler, spesielt i eldre aldersgrupper (>50-55 år), der terapirelaterte dødsrater sees i 5%-10% av tilfellene (kjemoterapi) eller mer (transplantasjoner).

På denne bakgrunn ble det utviklet en eksplorativ studie der:

1. Alle pasienter i alderen 16-65 år ble ansett som kvalifiserte (akutt promyelocytisk leukemi ekskludert), inkludert de med en forutgående diagnose av myelodysplasi/hematologisk lidelse og/eller sekundær AML. Utvelgelseskriteriene for både alder og sykdomssubtype er bredere enn i de fleste studier på AML hos voksne, og følger nærmere den rapporterte epidemiologien til sykdommen.
2. Remisjonsinduksjon ble forsøkt med et to-trinns regime, bestående av konvensjonell kjemoterapi (ICE: idarubicin/cytarabin/etoposid +G-CSF) etterfulgt, bare ved manglende respons, av en sekvensiell høydose-cytarabin-syklus (cytarabin 3 g/m2/bd på dag 1,2,8,9; idarubicin på dag 3 og 10; G-GSF; cytarabindosering 2 g/m2 hos pasienter >55 år). Man håpet at dette valget ville optimalisere bergingsraten (derav den totale responsraten), ved å la flere pasienter (og mer passende, ukompliserte) nå bergingsfasen, sammenlignet med en policy der berging vanligvis gis etter to mislykkede introduksjonskurs.
3. Remisjonskonsolidering var risikoorientert, risikoen ble definert gjennom en blandet klinisk-cytogenetisk modell. Dermed ble alle pasienter som gikk inn i CR etter en/to sykluser stratifisert som HR eller SR i henhold til det som er rapportert nedenfor. Når risikoklassen var definert, besto behandlingen av en alloSCT for HR-pasienter, og av 3 påfølgende månedlige cytarabinbaserte sykluser (2 g/m2/bd på dag 1-5; idarubicin på dag 1,2) hos SR-pasienter, hver syklus etterfulgt av reinfusjon av en begrenset mengde autologe blodstamceller (1-2x10e6/kg CD34+-celler) og G-CSF. Blodstamceller ble samlet etter en tidlig konsolideringssyklus med middels dose cytarabin pluss G-CSF. HR-pasienter som ikke var i stand til/uegnet til å fortsette til alloSCT ble i stedet tilbudt SR-type multisyklus cytarabin-konsolidering, mens alle pasienter som ikke var i stand til å mobilisere autologe stamceller ble behandlet med en/to mellomdose cytarabinkur(er).

HR: høyrisiko cytogenetikk eller middels risiko/normal cytogenetikk med FLT3-mutasjon og/eller en eller flere ytterligere klinisk(e) risikofaktor(er), dvs. total WBC >50x10e9/l, FAB subtype M0, M6 eller M7, tidligere myelodysplasi eller sekundær AML, hepatosplenomegali, sen CR (syklus 2), eller gunstig cytogenetikk med sen CR (syklus 2).

SR: gunstig cytogenetikk (uten assosierte høyrisikoavvik og i CR etter syklus 1) eller middels risiko/normal cytogenetikk uten FLT3-mutasjon og/eller uten ytterligere klinisk(e) risikofaktor(er), dvs. total WBC >50x10e9/l, FAB subtype M0, M6 eller M7, tidligere myelodysplasi eller sekundær AML, hepatosplenomegali, sen CR (syklus 2).