Una strategia terapeutica orientata al rischio per la leucemia mieloide acuta dell'adulto

L'AML dell'adulto è una malattia difficile da trattare per ragioni sia biologiche che terapeutiche.

Per quanto riguarda il primo punto, molti pazienti hanno un'età >50 anni e/o presentano comorbidità significative e/o caratteristiche di rischio correlate alla LMA (scarsa citogenetica del rischio, mielodisplasia pregressa, LMA secondaria).

Per quanto riguarda il secondo punto, la terapia di induzione della remissione di tipo standard è inefficace nel 20% o più dei pazienti, mentre l'applicazione delle opzioni di consolidamento postremissione più efficaci (alloSCT, cicli di citarabina ad alte dosi) è spesso viziata da tossicità di alto grado che possono controbilanciare i benefici attesi, in particolare nelle fasce di età più avanzata (>50-55 anni), dove i tassi di mortalità correlati alla terapia sono osservati nel 5%-10% dei casi (chemioterapia) o più (trapianti).

In questo contesto è stato sviluppato uno studio esplorativo in cui:

1. Tutti i pazienti di età compresa tra 16 e 65 anni sono stati considerati eleggibili (esclusa la leucemia promielocitica acuta), compresi quelli con diagnosi antecedente di mielodisplasia/malattia ematologica e/o LMA secondaria. Sia l'età che i criteri di selezione del sottotipo di malattia sono più ampi rispetto alla maggior parte degli studi sulla LMA negli adulti, aderendo più strettamente all'epidemiologia riportata della malattia.
2. L'induzione della remissione è stata tentata con un regime a due fasi, costituito da chemioterapia convenzionale (ICE: idarubicina/citarabina/etoposide + G-CSF) seguita, solo in caso di mancata risposta, da un ciclo sequenziale ad alta dose di citarabina (citarabina 3 g/m2/bd nei giorni 1,2,8,9; idarubicina nei giorni 3 e 10; G-GSF; citarabina alla dose di 2 g/m2 in pazienti di età >55 anni). Si sperava che questa scelta ottimizzasse i tassi di salvataggio (quindi i tassi di risposta complessivi), consentendo a più pazienti (e più in forma, non complicati) di raggiungere la fase di salvataggio, rispetto a una politica in cui il salvataggio viene solitamente fornito dopo due cicli di induzione falliti.
3. Il consolidamento della remissione era orientato al rischio, il rischio essendo definito attraverso un modello clinico-citogenetico misto. Pertanto tutti i pazienti entrati in CR dopo uno/due cicli sono stati stratificati come HR o SR secondo quanto riportato di seguito. Una volta definita la classe di rischio, la terapia consisteva in un alloSCT per i pazienti HR e di 3 cicli mensili consecutivi a base di citarabina (2 g/m2/bd nei giorni 1-5; idarubicina nei giorni 1,2) nei pazienti SR, ogni ciclo seguito dalla reinfusione di una quantità limitata di cellule staminali del sangue autologhe (1-2x10e6/kg cellule CD34+) e G-CSF. Le cellule staminali del sangue sono state raccolte dopo un ciclo di consolidamento precoce con citarabina a dose intermedia più G-CSF. Ai pazienti HR incapaci/non idonei a procedere all'alloSCT è stato offerto invece il consolidamento con citarabina multiciclo di tipo SR, mentre tutti i pazienti incapaci di mobilizzare le cellule staminali autologhe sono stati trattati con uno/due cicli di citarabina a dose intermedia.

HR: citogenetica ad alto rischio o citogenetica a rischio intermedio/normale con mutazione FLT3 e/o uno o più fattori di rischio clinico aggiuntivi, ovvero globuli bianchi totali >50x10e9/l, sottotipo FAB M0, M6 o M7, precedente mielodisplasia AML secondaria, epatosplenomegalia, CR tardiva (ciclo 2) o citogenetica favorevole con CR tardiva (ciclo 2).

SR: citogenetica favorevole (senza anomalie ad alto rischio associate e in CR dopo il ciclo 1) o citogenetica a rischio intermedio/normale senza mutazione FLT3 e/o senza uno o più fattori di rischio clinico aggiuntivi, ovvero globuli bianchi totali >50x10e9/l, FAB sottotipo M0, M6 o M7, mielodisplasia precedente o AML secondaria, epatosplenomegalia, CR tardiva (ciclo 2).