Forsøk med akselerert kirurgisk behandling og pleie (HIP ATTACK) (HIPATTACK)

Hoftebrudd har ødeleggende konsekvenser: 30-dagers dødelighet for menn er 9 % og for kvinner er 5 %, og risikoen for uførhet er betydelig. Selv blant pasienter som bor i lokalsamfunnet før hoftebruddet, er 11 % sengeliggende og 16 % på langtidspleie etter ett år.

Traumet forbundet med et hoftebrudd resulterer i smerte, blødning og immobilitet. Disse faktorene initierer inflammatoriske, hyperkoagulerende, stress- og katabolske tilstander som kan forårsake medisinske komplikasjoner, inkludert død. Foreslåtte mekanismer for økt dødelighet og sykelighet forbundet med forsinket kirurgi inkluderer 1) komplikasjoner relatert til en langvarig immobilisering (f.eks. venøs tromboemboli, atelektase og lungebetennelse, urinveisinfeksjoner, trykksår og tap av muskelmasse) og 2) økte kardiovaskulære hendelser.

Forsinkelse i kirurgi kan resultere i langvarig immobilitet og tilhørende komplikasjoner, samt langvarig eksponering for hyperkoagulerbar-inflammatorisk-sympatisk tilstand som kan øke kardiovaskulære hendelser. Observasjonsdata tyder på at disse mekanismene faktisk er viktige: forsinket kirurgisk reparasjon er assosiert med økt dødelighet og sykelighet etter et hoftebrudd.

En systematisk gjennomgang og meta-analyse av observasjonsstudier tok for seg virkningen av timing av kirurgi på utfallet etter hoftebrudd. Fem studier rapporterte justerte mål for dødelighet. Det samlede estimatet, basert på 721 dødsfall hos 4 208 pasienter, antydet at tidlig kirurgisk behandling (dvs. innenfor grensen for de individuelle studiene) av hoftebrudd var assosiert med en signifikant reduksjon i dødelighet (justert risikoratio [RR] 0,81, 95 % konfidensintervall [KI] 0,68-0,96).

Det er mulig at disse observasjonsdataene vesentlig undervurderer det reelle potensialet ved tidlig kirurgi. Årsaken er at den «tidlige operasjonen» i disse studiene skjedde innen 24, 48 eller 72 timer. Hvis kirurgi kunne utføres jevnt innen 6 timer, gitt de potensielle fordelene ved tidligere mobilisering og minimering av perioden med den inflammatoriske hyperkoagulerbare tilstanden, kan fordelene være betydelig større. Den betydelige virkningen av behandling av akutt hjerteinfarkt (MI) eller hjerneslag i løpet av timer gir troverdighet til denne muligheten.

Til tross for bevisene, og muligheten for at en større effekt kan resultere fra enda tidligere operasjon, støtter gjeldende data bare svake slutninger. Beviset er avhengig av observasjonsdata og er derfor utsatt for gjenværende forvirring. Styrken til slutninger fra gjeldende bevis legger ikke en tilstrekkelig solid base til å rettferdiggjøre den betydelige systemmodifikasjonen som kreves for å lette akselerert kirurgisk tilgang for alle hoftebruddpasienter.

Hovedfaktorene som forårsaker kirurgisk forsinkelse etter et hoftebrudd er: 1) pasienten presenterer komorbiditeter og operasjonen utsettes for preoperativ diagnostikk, risikostratifisering og medisinsk optimalisering ("medical clearance") og 2) kirurgisk operasjonsstue og personalressurser er ikke tilgjengelig fordi hoftebrudd har lav prioritet i hasteoperasjonslister ("kø"). Både medisinsk godkjenning og kø kan endres - å ta tak i disse hindringene har potensial til å redusere kirurgiske ventetider betydelig.

Vårt endelige mål er å gjennomføre en stor multisenter randomisert kontrollert studie (RCT) av akselerert kirurgisk behandling (dvs. mål om kirurgi innen 6 timer etter diagnose) versus vanlig tidspunkt for operasjon blant eldre voksne diagnostisert med hoftebrudd. Denne protokollen er for en pilot-RCT som vil informere om muligheten for å gjennomføre en stor RCT.