PROVA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO ACCELERATO DELLA FRATTURA DELL'ANCA E DEL PERCORSO DI CURA (ATTACCO DELL'ANCA). (HIPATTACK)

Le fratture dell'anca hanno conseguenze devastanti: il tasso di mortalità a 30 giorni per gli uomini è del 9% e per le donne è del 5%, e il rischio di disabilità è notevole. Anche tra i pazienti che vivevano in comunità prima della frattura dell'anca, l'11% è costretto a letto e il 16% si trova in una struttura di assistenza a lungo termine dopo un anno.

Il trauma associato a una frattura dell'anca provoca dolore, sanguinamento e immobilità. Questi fattori avviano stati infiammatori, ipercoaguabili, stress e catabolici che possono causare complicazioni mediche, inclusa la morte. I meccanismi proposti per l'aumento della mortalità e della morbilità associati a interventi chirurgici ritardati includono 1) complicanze legate a un'immobilizzazione prolungata (ad es. tromboembolia venosa, atelettasia e polmonite, infezioni del tratto urinario, ulcere da decubito e perdita di massa muscolare) e 2) aumento degli eventi cardiovascolari.

Il ritardo nell'intervento chirurgico può comportare un'immobilità prolungata e le complicanze associate, nonché un'esposizione prolungata allo stato ipercoagulabile-infiammatorio-simpatico che può aumentare gli eventi cardiovascolari. I dati osservazionali suggeriscono che questi meccanismi sono davvero importanti: la riparazione chirurgica ritardata è associata a un aumento della mortalità e della morbilità dopo una frattura dell'anca.

Una revisione sistematica e una meta-analisi di studi osservazionali hanno affrontato l'impatto dei tempi dell'intervento chirurgico sull'esito dopo la frattura dell'anca. Cinque studi hanno riportato misure aggiustate per la mortalità. La stima aggregata, basata su 721 decessi in 4.208 pazienti, ha suggerito che il trattamento chirurgico precoce (es. all'interno del cut-off dei singoli studi) delle fratture dell'anca è stato associato a una significativa riduzione della mortalità (rapporto di rischio aggiustato [RR] 0,81, intervallo di confidenza al 95% [CI] 0,68-0,96).

È possibile che questi dati osservazionali sottovalutino sostanzialmente il reale potenziale della chirurgia precoce. Il motivo è che la "chirurgia precoce" in questi studi è avvenuta entro 24, 48 o 72 ore. Se l'intervento chirurgico potesse essere eseguito uniformemente entro 6 ore, dati i potenziali benefici della mobilizzazione precoce e della riduzione al minimo del periodo dello stato infiammatorio di ipercoagulabilità, i benefici potrebbero essere sostanzialmente maggiori. L'impatto sostanziale del trattamento dell'infarto miocardico acuto (MI) o dell'ictus entro poche ore aggiunge credibilità a questa possibilità.

Nonostante le prove e la possibilità che un effetto maggiore possa derivare da un intervento chirurgico ancora precedente, i dati attuali supportano solo deduzioni deboli. L'evidenza si basa su dati osservazionali ed è quindi suscettibile di confusione residua. La forza dell'inferenza dalle prove attuali non pone una base solida sufficiente per giustificare la sostanziale modifica del sistema necessaria per facilitare l'accesso chirurgico accelerato per tutti i pazienti con frattura dell'anca.

I principali fattori che causano un ritardo chirurgico dopo una frattura dell'anca sono: 1) il paziente presenta comorbidità e l'intervento chirurgico viene rinviato per la diagnostica preoperatoria, la stratificazione del rischio e l'ottimizzazione medica ("autorizzazione medica") e 2) la sala operatoria chirurgica e le risorse del personale sono non disponibile perché le fratture dell'anca hanno una priorità bassa negli elenchi di interventi chirurgici urgenti ("coda"). Sia l'autorizzazione medica che l'accodamento sono questioni modificabili: affrontare questi ostacoli ha il potenziale per ridurre sostanzialmente i tempi di attesa chirurgici.

Il nostro obiettivo finale è intraprendere un ampio studio multicentrico randomizzato controllato (RCT) di cure chirurgiche accelerate (ovvero, obiettivo dell'intervento chirurgico entro 6 ore dalla diagnosi) rispetto ai tempi abituali dell'intervento tra gli adulti anziani con diagnosi di frattura dell'anca. Questo protocollo è per un RCT pilota che informerà sulla fattibilità di intraprendere un RCT di grandi dimensioni.