Studie zur beschleunigten chirurgischen Behandlung und Pflege bei Hüftfrakturen (HIP ATTACK). (HIPATTACK)

Hüftfrakturen haben verheerende Folgen: Die 30-Tage-Sterblichkeitsrate beträgt bei Männern 9 % und bei Frauen 5 %, und das Risiko einer Behinderung ist erheblich. Sogar von den Patienten, die vor ihrer Hüftfraktur in einer Wohngemeinschaft lebten, sind 11 % nach einem Jahr bettlägerig und 16 % in einer Langzeitpflegeeinrichtung.

Das mit einer Hüftfraktur verbundene Trauma führt zu Schmerzen, Blutungen und Immobilität. Diese Faktoren lösen entzündliche, hyperkoagulierbare, stressbedingte und katabolische Zustände aus, die medizinische Komplikationen bis hin zum Tod verursachen können. Zu den vorgeschlagenen Mechanismen für eine erhöhte Mortalität und Morbidität im Zusammenhang mit einer verzögerten Operation gehören 1) Komplikationen im Zusammenhang mit einer längeren Immobilisierung (z. B. venöse Thromboembolie, Atelektase und Lungenentzündung, Harnwegsinfektionen, Druckgeschwüre und Muskelmasseverlust) und 2) erhöhte kardiovaskuläre Ereignisse.

Eine Verzögerung der Operation kann zu längerer Immobilität und den damit verbundenen Komplikationen sowie zu einer längeren Exposition gegenüber dem hyperkoagulierbaren, entzündlich-sympathischen Zustand führen, der kardiovaskuläre Ereignisse verstärken kann. Beobachtungsdaten legen nahe, dass diese Mechanismen tatsächlich wichtig sind: Eine verzögerte chirurgische Reparatur ist mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität nach einer Hüftfraktur verbunden.

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von Beobachtungsstudien befasste sich mit den Auswirkungen des Zeitpunkts der Operation auf das Ergebnis nach einer Hüftfraktur. Fünf Studien berichteten über angepasste Maße für die Mortalität. Die gepoolte Schätzung, die auf 721 Todesfällen bei 4.208 Patienten basiert, legt nahe, dass eine frühzeitige chirurgische Behandlung (d. h. innerhalb des Cut-offs der einzelnen Studien) von Hüftfrakturen war mit einer signifikanten Verringerung der Mortalität verbunden (bereinigtes Risikoverhältnis [RR] 0,81, 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,68–0,96).

Es ist möglich, dass diese Beobachtungsdaten das tatsächliche Potenzial einer frühen Operation erheblich unterschätzen. Der Grund dafür ist, dass die „frühe Operation“ in diesen Studien innerhalb von 24, 48 oder 72 Stunden erfolgte. Wenn die Operation einheitlich innerhalb von 6 Stunden durchgeführt werden könnte, könnten die Vorteile angesichts der potenziellen Vorteile einer früheren Mobilisierung und einer Minimierung des Zeitraums des entzündlichen hyperkoagulierbaren Zustands wesentlich größer sein. Die erhebliche Wirkung der Behandlung eines akuten Myokardinfarkts (MI) oder Schlaganfalls innerhalb weniger Stunden untermauert diese Möglichkeit.

Trotz der Beweise und der Möglichkeit, dass eine noch frühere Operation zu einem größeren Effekt führen könnte, stützen die aktuellen Daten nur schwache Schlussfolgerungen. Die Beweise basieren auf Beobachtungsdaten und sind daher anfällig für Restverwechslungen. Die Aussagekraft der aktuellen Erkenntnisse reicht nicht aus, um die erhebliche Systemänderung zu rechtfertigen, die erforderlich ist, um allen Patienten mit Hüftfrakturen einen beschleunigten chirurgischen Zugang zu ermöglichen.

Die Hauptfaktoren, die zu einer chirurgischen Verzögerung nach einer Hüftfraktur führen, sind: 1) Der Patient weist Komorbiditäten auf und die Operation wird wegen präoperativer Diagnostik, Risikostratifizierung und medizinischer Optimierung („medizinische Freigabe“) verschoben und 2) die Ressourcen des Operationssaals und des Personals sind unzureichend nicht verfügbar, da Hüftfrakturen in den Listen für dringende Operationen eine niedrige Priorität haben („Warteschlange“). Sowohl die ärztliche Freigabe als auch die Warteschlangen sind veränderbare Probleme – die Beseitigung dieser Hindernisse hat das Potenzial, die chirurgischen Wartezeiten erheblich zu verkürzen.

Unser oberstes Ziel ist die Durchführung einer großen multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie (RCT) zur beschleunigten chirurgischen Versorgung (d. h. Ziel einer Operation innerhalb von 6 Stunden nach der Diagnose) im Vergleich zum üblichen Operationszeitpunkt bei älteren Erwachsenen, bei denen eine Hüftfraktur diagnostiziert wurde. Dieses Protokoll ist für eine Pilot-RCT gedacht, die Aufschluss über die Machbarkeit der Durchführung einer großen RCT geben soll.