Испытание ускоренного хирургического лечения и ухода при переломе бедра (HIP ATTACK) (HIPATTACK)

Переломы шейки бедра имеют разрушительные последствия: 30-дневная смертность у мужчин составляет 9%, у женщин — 5%, риск инвалидности значителен. Даже среди пациентов, которые до перелома шейки бедра жили по месту жительства, 11% прикованы к постели, а 16% через год находятся в учреждении длительного ухода.

Травма, связанная с переломом бедра, приводит к боли, кровотечению и неподвижности. Эти факторы инициируют воспалительные, гиперкоагуляционные, стрессовые и катаболические состояния, которые могут вызвать медицинские осложнения, включая смерть. Предлагаемые механизмы повышения смертности и заболеваемости, связанные с отсроченным хирургическим вмешательством, включают 1) осложнения, связанные с длительной иммобилизацией (например, венозная тромбоэмболия, ателектаз и пневмония, инфекции мочевыводящих путей, пролежни и потеря мышечной массы) и 2) учащение сердечно-сосудистых событий.

Задержка в операции может привести к длительной неподвижности и связанным с ней осложнениям, а также к длительному воздействию гиперкоагуляционно-воспалительно-симпатического состояния, которое может увеличить частоту сердечно-сосудистых событий. Данные наблюдений свидетельствуют о том, что эти механизмы действительно важны: отсроченное хирургическое вмешательство связано с повышенной смертностью и заболеваемостью после перелома шейки бедра.

В систематическом обзоре и метаанализе обсервационных исследований изучалось влияние сроков операции на исход после перелома шейки бедра. В пяти исследованиях сообщалось о скорректированных показателях смертности. Сводная оценка, основанная на 721 смерти у 4208 пациентов, предполагает, что раннее хирургическое лечение (т. в пределах отсечки отдельных исследований) переломов шейки бедра было связано со значительным снижением смертности (скорректированное отношение рисков [ОР] 0,81, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,68-0,96).

Возможно, что эти наблюдательные данные существенно недооценивают реальный потенциал ранней хирургии. Причина в том, что «ранняя операция» в этих исследованиях происходила в течение 24, 48 или 72 часов. Если бы хирургическое вмешательство можно было проводить в течение 6 часов, учитывая потенциальные преимущества более ранней мобилизации и минимизации периода воспалительной гиперкоагуляции, преимущества могли бы быть значительно выше. Существенное влияние лечения острого инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта в течение нескольких часов подтверждает эту возможность.

Несмотря на доказательства и возможность того, что даже более ранняя операция может привести к большему эффекту, текущие данные подтверждают только слабые выводы. Доказательства основаны на данных наблюдений и, следовательно, подвержены остаточной путанице. Сила выводов из имеющихся данных не дает достаточно прочной основы для обоснования существенной модификации системы, необходимой для облегчения ускоренного хирургического доступа для всех пациентов с переломом шейки бедра.

Основными факторами, вызывающими отсрочку хирургического вмешательства после перелома шейки бедра, являются: 1) у пациента имеются сопутствующие заболевания, и операция откладывается для предоперационной диагностики, стратификации риска и медицинской оптимизации («медицинское освидетельствование») и 2) хирургическая операционная и кадровые ресурсы ограничены. недоступен, потому что переломы шейки бедра имеют низкий приоритет в списках неотложных операций («очередь»). Как медицинское освидетельствование, так и очередность являются поддающимися изменению проблемами — устранение этих препятствий может существенно сократить время ожидания операции.

Нашей конечной целью является проведение большого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) ускоренной хирургической помощи (т. е. цель хирургического вмешательства в течение 6 часов после постановки диагноза) по сравнению с обычными сроками операции среди пожилых людей с диагнозом перелом шейки бедра. Этот протокол предназначен для пилотного РКИ, который проинформирует о возможности проведения крупного РКИ.