Ensayo de atención y tratamiento quirúrgico acelerado de fractura de cadera (HIP ATTACK) (HIPATTACK)

Las fracturas de cadera tienen consecuencias devastadoras: la tasa de mortalidad a los 30 días para los hombres es del 9 % y para las mujeres del 5 %, y el riesgo de discapacidad es considerable. Incluso entre los pacientes que vivían en la comunidad antes de la fractura de cadera, el 11 % está postrado en cama y el 16 % está en un centro de atención a largo plazo después de un año.

El trauma asociado con una fractura de cadera produce dolor, sangrado e inmovilidad. Estos factores inician estados inflamatorios, hipercoagulables, de estrés y catabólicos que pueden causar complicaciones médicas, incluida la muerte. Los mecanismos propuestos para el aumento de la mortalidad y la morbilidad asociados con la cirugía retrasada incluyen 1) complicaciones relacionadas con una inmovilización prolongada (p. tromboembolismo venoso, atelectasia y neumonía, infecciones del tracto urinario, úlceras por presión y pérdida de masa muscular) y 2) aumento de eventos cardiovasculares.

El retraso en la cirugía puede dar como resultado una inmovilidad prolongada y las complicaciones asociadas, así como una exposición prolongada al estado hipercoagulable-inflamatorio-simpático que puede aumentar los eventos cardiovasculares. Los datos de observación sugieren que estos mecanismos son realmente importantes: la reparación quirúrgica tardía se asocia con una mayor mortalidad y morbilidad después de una fractura de cadera.

Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios observacionales abordaron el impacto del momento de la cirugía en el resultado después de una fractura de cadera. Cinco estudios informaron medidas ajustadas para la mortalidad. La estimación combinada, basada en 721 muertes en 4208 pacientes, sugirió que el tratamiento quirúrgico temprano (es decir, dentro del límite de los estudios individuales) de fracturas de cadera se asoció con una reducción significativa de la mortalidad (riesgo relativo [RR] ajustado 0,81, intervalo de confianza [IC] del 95 % 0,68-0,96).

Es posible que estos datos observacionales subestimen sustancialmente el potencial real de la cirugía temprana. La razón es que la "cirugía temprana" en estos estudios ocurrió dentro de las 24, 48 o 72 horas. Si la cirugía pudiera llevarse a cabo de manera uniforme dentro de las 6 horas, dados los beneficios potenciales de la movilización más temprana y la minimización del período del estado hipercoagulable inflamatorio, los beneficios podrían ser sustancialmente mayores. El impacto sustancial del tratamiento del infarto agudo de miocardio (MI) o accidente cerebrovascular en cuestión de horas añade credibilidad a esta posibilidad.

A pesar de la evidencia, y de la posibilidad de que un efecto más grande podría resultar incluso de una cirugía más temprana, los datos actuales solo respaldan inferencias débiles. La evidencia se basa en datos de observación y, por lo tanto, es susceptible de confusión residual. La fuerza de la inferencia de la evidencia actual no establece una base suficientemente sólida para justificar la modificación sustancial del sistema requerida para facilitar el acceso quirúrgico acelerado para todos los pacientes con fractura de cadera.

Los principales factores que provocan el retraso quirúrgico tras una fractura de cadera son: 1) el paciente presenta comorbilidades y se difiere la cirugía para diagnóstico preoperatorio, estratificación de riesgo y optimización médica ("autorización médica") y 2) los recursos de quirófano y personal son insuficientes. no disponible porque las fracturas de cadera tienen baja prioridad en las listas de cirugía urgente ("en cola"). Tanto la autorización médica como las colas son cuestiones modificables: abordar estos obstáculos tiene el potencial de reducir sustancialmente los tiempos de espera para la cirugía.

Nuestro objetivo final es realizar un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico de atención quirúrgica acelerada (es decir, el objetivo de la cirugía dentro de las 6 horas posteriores al diagnóstico) versus el momento habitual de la cirugía entre adultos mayores diagnosticados con una fractura de cadera. Este protocolo es para un ECA piloto que informará la viabilidad de realizar un ECA grande.