TRATAMENTO CIRÚRGICO ACELERADO DE FRATURA DE HIP E TRATAMENTO DE TRATAMENTO (HIP ATTACK) (HIPATTACK)

As fraturas de quadril têm consequências devastadoras: a taxa de mortalidade em 30 dias para homens é de 9% e para mulheres é de 5%, e o risco de incapacidade é substancial. Mesmo entre os pacientes que viviam na comunidade antes da fratura de quadril, 11% estão acamados e 16% estão em uma instituição de longa permanência após um ano.

O trauma associado a uma fratura de quadril resulta em dor, sangramento e imobilidade. Esses fatores iniciam estados inflamatórios, hipercoaguláveis, de estresse e catabólicos que podem causar complicações médicas, incluindo a morte. Os mecanismos propostos para aumento da mortalidade e morbidade associados à cirurgia tardia incluem 1) complicações relacionadas a uma imobilização prolongada (por exemplo, tromboembolismo venoso, atelectasia e pneumonia, infecções do trato urinário, úlceras de pressão e perda de massa muscular) e 2) aumento de eventos cardiovasculares.

O atraso na cirurgia pode resultar em imobilidade prolongada e nas complicações associadas, bem como exposição prolongada ao estado hipercoagulável-inflamatório-simpático que pode aumentar os eventos cardiovasculares. Dados observacionais sugerem que esses mecanismos são realmente importantes: o reparo cirúrgico tardio está associado ao aumento da mortalidade e morbidade após uma fratura de quadril.

Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais abordou o impacto do momento da cirurgia no resultado após fratura de quadril. Cinco estudos relataram medidas ajustadas para mortalidade. A estimativa combinada, baseada em 721 mortes em 4.208 pacientes, sugeriu que o tratamento cirúrgico precoce (ou seja, dentro do limite dos estudos individuais) de fraturas de quadril foi associada a uma redução significativa na mortalidade (taxa de risco ajustada [RR] 0,81, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,68-0,96).

É possível que esses dados observacionais subestimem substancialmente o real potencial da cirurgia precoce. A razão é que a "cirurgia precoce" nesses estudos ocorreu em 24, 48 ou 72 horas. Se a cirurgia pudesse ser realizada uniformemente dentro de 6 horas, dados os potenciais benefícios da mobilização precoce e minimização do período do estado inflamatório hipercoagulável, os benefícios poderiam ser substancialmente maiores. O impacto substancial do tratamento do infarto agudo do miocárdio (IM) ou acidente vascular cerebral em horas aumenta a credibilidade dessa possibilidade.

Apesar das evidências e da possibilidade de que um efeito maior possa resultar de uma cirurgia ainda mais precoce, os dados atuais suportam apenas inferências fracas. A evidência depende de dados observacionais e, portanto, é suscetível a confusão residual. A força da inferência das evidências atuais não estabelece uma base sólida suficiente para justificar a modificação substancial do sistema necessária para facilitar o acesso cirúrgico acelerado para todos os pacientes com fratura de quadril.

Os principais fatores que causam atraso cirúrgico após uma fratura de quadril são: 1) o paciente apresenta comorbidades e a cirurgia é adiada para diagnóstico pré-operatório, estratificação de risco e otimização médica ("autorização médica") e 2) sala de cirurgia cirúrgica e recursos da equipe são insuficientes não disponível porque as fraturas de quadril têm baixa prioridade nas listas de cirurgias urgentes ("filas"). Tanto a liberação médica quanto as filas são questões modificáveis ​​- abordar esses obstáculos tem o potencial de reduzir substancialmente os tempos de espera cirúrgicos.

Nosso objetivo final é realizar um grande estudo multicêntrico randomizado controlado (RCT) de cuidados cirúrgicos acelerados (ou seja, meta de cirurgia dentro de 6 horas após o diagnóstico) versus tempo usual de cirurgia entre adultos idosos diagnosticados com fratura de quadril. Este protocolo é para um RCT piloto que informará a viabilidade de realizar um grande RCT.