HIP Fracture Accelerated Surgical Treatment and Care track (HIP ATTACK) Trial (HIPATTACK)

Heupfracturen hebben desastreuze gevolgen: het sterftecijfer na 30 dagen voor mannen is 9% en voor vrouwen 5%, en het risico op invaliditeit is aanzienlijk. Zelfs van de patiënten die voor hun heupfractuur thuis woonden, is 11% bedlegerig en bevindt 16% zich na een jaar in een instelling voor langdurige zorg.

Het trauma dat gepaard gaat met een heupfractuur resulteert in pijn, bloedingen en immobiliteit. Deze factoren initiëren inflammatoire, hypercoaguabele, stress- en katabole toestanden die medische complicaties kunnen veroorzaken, waaronder de dood. Voorgestelde mechanismen voor verhoogde mortaliteit en morbiditeit geassocieerd met uitgestelde chirurgie omvatten 1) complicaties gerelateerd aan een langdurige immobilisatie (bijv. veneuze trombo-embolie, atelectase en longontsteking, urineweginfecties, decubitus en verlies van spiermassa) en 2) verhoogde cardiovasculaire voorvallen.

Vertraging van de operatie kan leiden tot langdurige immobiliteit en de bijbehorende complicaties, evenals langdurige blootstelling aan de hypercoaguleerbare-inflammatoire-sympathische toestand die cardiovasculaire voorvallen kan verergeren. Observationele gegevens suggereren dat deze mechanismen inderdaad belangrijk zijn: vertraagd chirurgisch herstel wordt in verband gebracht met verhoogde mortaliteit en morbiditeit na een heupfractuur.

Een systematische review en meta-analyse van observationele studies ging in op de impact van de timing van de operatie op de uitkomst na een heupfractuur. Vijf studies rapporteerden aangepaste maatstaven voor mortaliteit. De gepoolde schatting, gebaseerd op 721 sterfgevallen bij 4.208 patiënten, suggereerde dat vroege chirurgische behandeling (d.w.z. binnen de afkapwaarde van de individuele onderzoeken) van heupfracturen werd in verband gebracht met een significante vermindering van de mortaliteit (gecorrigeerde risicoratio [RR] 0,81, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,68-0,96).

Het is mogelijk dat deze observatiegegevens het werkelijke potentieel van vroege chirurgie substantieel onderschatten. De reden is dat de "vroege operatie" in deze onderzoeken binnen 24, 48 of 72 uur plaatsvond. Als een operatie uniform binnen 6 uur zou kunnen worden uitgevoerd, gezien de potentiële voordelen van eerdere mobilisatie en minimalisering van de periode van inflammatoire hypercoagulatie, zouden de voordelen aanzienlijk groter kunnen zijn. De substantiële impact van de behandeling van acuut myocardinfarct (MI) of beroerte binnen enkele uren maakt deze mogelijkheid geloofwaardiger.

Ondanks het bewijs en de mogelijkheid dat zelfs eerdere operaties een groter effect zouden kunnen hebben, ondersteunen de huidige gegevens slechts zwakke gevolgtrekkingen. Het bewijs is gebaseerd op observatiegegevens en is daarom vatbaar voor resterende verwarring. De kracht van de conclusie van het huidige bewijs biedt geen voldoende solide basis om de substantiële systeemaanpassing te rechtvaardigen die nodig is om versnelde chirurgische toegang voor alle heupfractuurpatiënten mogelijk te maken.

De belangrijkste factoren die chirurgische vertraging na een heupfractuur veroorzaken, zijn: 1) de patiënt presenteert zich met comorbiditeiten en de operatie wordt uitgesteld voor preoperatieve diagnostiek, risicostratificatie en medische optimalisatie ("medische goedkeuring") en 2) chirurgische operatiekamer en personeelsmiddelen zijn niet beschikbaar omdat heupfracturen een lage prioriteit hebben op lijsten met spoedoperaties ("wachtrijen"). Zowel medische goedkeuring als wachtrijen zijn aanpasbare problemen - het aanpakken van deze obstakels heeft het potentieel om chirurgische wachttijden aanzienlijk te verkorten.

Ons uiteindelijke doel is om een ​​grote multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uit te voeren van versnelde chirurgische zorg (d.w.z. doel van chirurgie binnen 6 uur na diagnose) versus gebruikelijke timing van chirurgie bij oudere volwassenen met de diagnose heupfractuur. Dit protocol is voor een proef-RCT die de haalbaarheid van het uitvoeren van een grote RCT zal informeren.