Zkouška urychlené chirurgické léčby a péče při zlomenině kyčle (HIP ATTACK) (HIPATTACK)

Zlomeniny kyčle mají zničující následky: 30denní úmrtnost u mužů je 9 % au žen 5 % a riziko invalidity je značné. Dokonce i mezi pacienty, kteří byli před zlomeninou kyčle v komunitě, je 11 % upoutaných na lůžko a 16 % je po jednom roce v zařízení dlouhodobé péče.

Trauma spojená se zlomeninou kyčle má za následek bolest, krvácení a nehybnost. Tyto faktory iniciují zánětlivé, hyperkoagulační, stresové a katabolické stavy, které mohou způsobit zdravotní komplikace, včetně smrti. Navrhované mechanismy pro zvýšenou mortalitu a morbiditu spojenou s opožděným chirurgickým zákrokem zahrnují 1) komplikace související s protrahovanou imobilizací (např. žilní tromboembolismus, atelektáza a pneumonie, infekce močových cest, dekubity a ztráta svalové hmoty) a 2) zvýšené kardiovaskulární příhody.

Zpoždění chirurgického zákroku může mít za následek protrahovanou imobilitu a související komplikace, stejně jako prodlouženou expozici hyperkoagulačně-zánětlivě-sympatiku, což může zvýšit kardiovaskulární příhody. Údaje z pozorování naznačují, že tyto mechanismy jsou skutečně důležité: opožděná chirurgická oprava je spojena se zvýšenou mortalitou a morbiditou po zlomenině kyčle.

Systematický přehled a metaanalýza observačních studií se zabývala dopadem načasování operace na výsledek po zlomenině kyčle. Pět studií uvádělo upravená měření úmrtnosti. Souhrnný odhad založený na 721 úmrtích u 4 208 pacientů naznačuje, že časná chirurgická léčba (tj. v rámci cut-off jednotlivých studií) zlomenin kyčle bylo spojeno s významným snížením mortality (upravený poměr rizika [RR] 0,81, 95% interval spolehlivosti [CI] 0,68-0,96).

Je možné, že tato pozorovací data podstatně podceňují skutečný potenciál časné operace. Důvodem je, že k „časné operaci“ v těchto studiích došlo během 24, 48 nebo 72 hodin. Pokud by bylo možné jednotně provést operaci do 6 hodin, vzhledem k potenciálním přínosům dřívější mobilizace a minimalizaci období zánětlivého hyperkoagulačního stavu, přínosy by mohly být podstatně větší. Podstatný dopad léčby akutního infarktu myokardu (IM) nebo cévní mozkové příhody během několika hodin dodává této možnosti důvěryhodnost.

Navzdory důkazům a možnosti, že větší účinek může vyplynout z ještě dřívější operace, současné údaje podporují pouze slabé závěry. Důkazy se opírají o data z pozorování, a proto jsou náchylné ke zbytkovému zmatení. Síla dedukce ze současných důkazů nepokládá dostatečně pevný základ, který by ospravedlnil podstatnou úpravu systému potřebnou k usnadnění zrychleného chirurgického přístupu pro všechny pacienty s frakturou kyčle.

Hlavní faktory, které způsobují opoždění chirurgického zákroku po zlomenině kyčle, jsou: 1) pacient má komorbidity a operace je odložena na předoperační diagnostiku, stratifikaci rizika a lékařskou optimalizaci („lékařská prověrka“) a 2) operační sál a zdroje personálu jsou není k dispozici, protože zlomeniny kyčle mají nízkou prioritu v seznamech urgentních operací ("fronta"). Jak lékařské prověrky, tak fronty jsou upravitelné problémy – řešení těchto překážek má potenciál podstatně zkrátit čekací dobu na chirurgii.

Naším konečným cílem je provést velkou multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) akcelerované chirurgické péče (tj. cíl operace do 6 hodin od diagnózy) oproti obvyklému načasování operace u starších dospělých s diagnózou zlomeniny kyčle. Tento protokol je pro pilotní RCT, který bude informovat o proveditelnosti provedení velkého RCT.