SGLT2-hemmer versus sulfonylurea på type 2-diabetes med NAFLD

Ikke-alkoholisk fettleversykdom (NAFLD), som spenner fra enkel fettlever til ikke-alkoholisk steatohepatitt (NASH), er en leverfenotype av metabolske forstyrrelser, som diabetes, fedme og metabolsk syndrom. NAFLD og type 2 diabetes deler epidemiologiske og patofysiologiske trekk. Spesielt er hyperglykemi nært assosiert med leverfibrose, som er assosiert med levercirrhose, hepatocellulært karsinom og prognose hos pasienter med NASH.

Til dags dato har noen antidiabetiske midler blitt testet hos pasienter med NAFLD. Retningslinjene i Asian Pacific, European og American Association anbefalte administrering av PPAR gammaagonist (pioglitazon) og glukagonlignende peptidreseptoragonister (GLP1RA) for behandling av diabetes med NAFLD/NASH. Det er imidlertid bekymringer om uønskede effekter som vektøkning, ødem, brudd og karsinogenese i pioglitazon eller gastrointestinale bivirkninger og medisinbelastning som en injeksjon ved GLP1 RA. I tillegg, fordi alle disse antidiabetiske midlene signifikant reduserte glykemiske nivåer sammenlignet med placebo, kan leverens histologiske forbedring teoretisk tilskrives selve glukosereduksjonen.

Både natrium-glukose cotransporter 2 (SGLT2)-hemmere og sulfonylureaer er valgt som andrelinjebehandling når glykemisk kontroll ikke kan oppnås med metformin eller som førstelinjebehandling når metformin er kontraindisert eller ikke tolereres. I dyremodeller av NAFLD/NASH beskytter SGLT2-hemmere mot steatose, betennelse og fibrose. Tidligere kliniske studier har vist at SGLT2-hemmere har en beskyttende effekt på leverenzymer og leversteatose hos pasienter med NAFLD/NASH. Imidlertid mangler disse studiene en kontrollgruppe eller histologisk undersøkelse, noe som utelukker meningsfulle konklusjoner siden det naturlige sykdomsforløpet eller tett glykemisk kontroll kan forbedre leverens histologi hos noen pasienter med NAFLD. Sulfonylurea er fortsatt pålitelige og potente antidiabetiske midler hos insulinopeniske pasienter med type 2-diabetes og brukes derfor som andrelinjebehandling, spesielt når kostnadene er et betydelig problem. Dessuten reduserer sulfonylurea glukose og øker vekten, noe som kan gi henholdsvis positive og negative effekter på leverpatologi i NAFLD/NASH. I fase 3-studien var kanagliflozin ikke dårligere enn glimepirid for reduksjon av HbA1c ved 52 uker. Forskjellene mellom SGLT2-hemmere og sulfonylurea på NAFLD-pasienter med type 2-diabetes under tilsvarende glukosereduksjon forblir imidlertid usikre.