Inhibidor de SGLT2 versus sulfonilurea en diabetes tipo 2 con NAFLD

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), que va desde el hígado graso simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), es un fenotipo hepático de trastornos metabólicos, como la diabetes, la obesidad y el síndrome metabólico. La NAFLD y la diabetes tipo 2 comparten características epidemiológicas y fisiopatológicas. Específicamente, la hiperglucemia está estrechamente relacionada con la fibrosis hepática, que está asociada con la cirrosis hepática, el carcinoma hepatocelular y el pronóstico en pacientes con EHNA.

Hasta la fecha, se han probado algunos agentes antidiabéticos en pacientes con NAFLD. Las guías de las asociaciones de Asia Pacífico, Europa y Estados Unidos recomendaron la administración de agonistas de PPAR gamma (pioglitazona) y agonistas de receptores de péptidos similares al glucagón (GLP1RA) para el tratamiento de la diabetes con NAFLD/NASH. Sin embargo, existen preocupaciones sobre efectos adversos como aumento de peso, edema, fracturas y carcinogénesis en pioglitazona o efectos adversos gastrointestinales y carga de medicación como una inyección en GLP1 RA. Además, debido a que todos estos agentes antidiabéticos redujeron significativamente los niveles glucémicos en comparación con el placebo, la mejoría histológica del hígado puede atribuirse teóricamente a la reducción de glucosa en sí misma.

Tanto los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) como las sulfonilureas se eligen como terapia de segunda línea cuando no se puede lograr el control glucémico con metformina o como terapia de primera línea cuando la metformina está contraindicada o no se tolera. En modelos animales de NAFLD/NASH, los inhibidores de SGLT2 protegen contra la esteatosis, la inflamación y la fibrosis. Ensayos clínicos anteriores han demostrado que los inhibidores de SGLT2 ejercen efectos protectores sobre las enzimas hepáticas y la esteatosis hepática en pacientes con NAFLD/NASH. Sin embargo, estos estudios carecen de un grupo de control o un examen histológico, lo que impide sacar conclusiones significativas, ya que el curso natural de la enfermedad o el estricto control glucémico pueden mejorar la histología hepática en algunos pacientes con EHGNA. Las sulfonilureas siguen siendo agentes antidiabéticos confiables y potentes en pacientes insulinopénicos con diabetes tipo 2 y, por lo tanto, se usan como terapia de segunda línea, especialmente cuando el costo es un problema importante. Además, las sulfonilureas reducen la glucosa y elevan el peso, lo que puede tener efectos positivos y negativos, respectivamente, sobre la patología hepática en NAFLD/NASH. En el ensayo de fase 3, la canagliflozina no fue inferior a la glimepirida en la reducción de la HbA1c a las 52 semanas. Sin embargo, las diferencias entre los inhibidores de SGLT2 y las sulfonilureas en pacientes con NAFLD con diabetes tipo 2 bajo una reducción de glucosa similar siguen siendo inciertas.