SGLT2-hæmmer versus sulfonylurinstof på type 2-diabetes med NAFLD

Ikke-alkoholisk fedtleversygdom (NAFLD), der spænder fra simpel fedtlever til ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH), er en leverfænotype af metaboliske lidelser, såsom diabetes, fedme og metabolisk syndrom. NAFLD og type 2-diabetes deler epidemiologiske og patofysiologiske træk. Specifikt er hyperglykæmi tæt forbundet med leverfibrose, som er forbundet med levercirrhose, hepatocellulært karcinom og prognose hos patienter med NASH.

Til dato er nogle antidiabetiske midler blevet testet hos patienter med NAFLD. Retningslinjerne i Asian Pacific, European og American Association anbefalede administration af PPAR gammaagonist (pioglitazon) og glucagon-lignende peptidreceptoragonister (GLP1RA) til behandling af diabetes med NAFLD/NASH. Der er dog bekymringer om bivirkninger såsom vægtøgning, ødem, frakturer og carcinogenese i pioglitazon eller gastrointestinale bivirkninger og medicinbyrde som en injektion ved GLP1 RA. Fordi alle disse antidiabetiske midler signifikant reducerede de glykæmiske niveauer sammenlignet med placebo, kan leverhistologiske forbedringer desuden teoretisk tilskrives selve glukosereduktionen.

Både natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)-hæmmere og sulfonylurinstoffer er valgt som andenlinjebehandling, når glykæmisk kontrol ikke kan opnås med metformin, eller som førstelinjebehandling, når metformin er kontraindiceret eller ikke tolereres. I dyremodeller af NAFLD/NASH beskytter SGLT2-hæmmere mod steatose, inflammation og fibrose. Tidligere kliniske forsøg har vist, at SGLT2-hæmmere udøver beskyttende virkning på leverenzymer og leversteatose hos patienter med NAFLD/NASH. Disse undersøgelser mangler dog en kontrolgruppe eller histologisk undersøgelse, hvilket udelukker meningsfulde konklusioner, da det naturlige forløb af sygdommen eller stram glykæmisk kontrol kan forbedre leverens histologi hos nogle patienter med NAFLD. Sulfonylurinstoffer er stadig pålidelige og potente antidiabetiske midler til insulinopeniske patienter med type 2-diabetes og bruges derfor som andenlinjebehandling, især når omkostningerne er et væsentligt problem. Desuden reducerer sulfonylurinstoffer glukose og øger vægten, hvilket kan give henholdsvis positive og negative effekter på leverpatologi i NAFLD/NASH. I fase 3-studiet var canagliflozin non-inferior i forhold til glimepirid med hensyn til reduktion af HbA1c efter 52 uger. Forskellene mellem SGLT2-hæmmere og sulfonylurinstoffer på NAFLD-patienter med type 2-diabetes under tilsvarende glukosereduktion forbliver dog usikre.