Balansert krystalloid vs. saltvann hos barn med septisk sjokk

Bakgrunn

Væskegjenoppliving er hjørnesteinen i håndtering av pediatrisk sjokk; gjeldende praksis for væskegjenoppliving hos barn er ikke bevisbasert. Nye data indikerer sterkt økt forekomst av hyperkloremisk metabolsk acidose og følgelig akutt nyreskade assosiert med infusjon av store volumer normal saltvann hos kritisk syke voksne i sjokk. Balanserte saltløsninger eller krystalloider, som har en sammensetning som ligner plasma, men lavere kloridkonsentrasjoner enn vanlig saltvann, har vist å redusere risikoen for hyperkloremi og metabolsk acidose i voksne så vel som pediatriske studier når de brukes i den perioperative perioden. Hos voksne pasienter har de to løsningene blitt sammenlignet i ulike andre settinger så vel som ved traumatisk hjerneskade og sjokk. Resultatene favoriserte balanserte løsninger sammenlignet med vanlig saltvann. I ikke-kirurgiske omgivelser er det imidlertid lite bevis på bruken av disse løsningene hos barn med sjokk, og mer bevis må genereres for å støtte eller tilbakevise bruken av denne væsken sammenlignet med vanlig saltvann.

Mål

Primær For å undersøke om bruk av "balanserte krystalloider (multippel elektrolyttløsning)" resulterer i lavere forekomst av ny eller progressiv akutt nyreskade (definert som økning i serumkreatinin med > 0,3 mg/dL innen 48 timer eller til 1,5 ganger baseline eller mer innen de siste 7 dagene eller urinproduksjon mindre enn 0,5 ml/kg/t i 6 timer) i de første syv dagene etter innledende væskegjenoppliving sammenlignet med saltvann.

Sekundær

For å evaluere forskjellen om noen, mellom to væsketyper med hensyn til følgende sekundære mål som:

1. Forekomst av hyperkloremi (definert som serumkloridnivåer >108 mEq/L) ved 6, 24, 48 og 72 timers væskegjenoppliving.
2. Forekomst av metabolsk acidose ved 6, 24, 48 og 72 timer med væskegjenoppliving.
3. Behov for væskebolus de første 6 timene og total væske de første 24 timene, 48 timer og 72 timer.
4. Andel pasienter som oppnår de forhåndsbestemte terapeutiske endepunktene 6, 24, 48 timer og 72 timer etter væskegjenoppliving.
5. Behov for inotrop terapi de første 7 dagene.
6. Endring i SOFA-score og PELOD-score etter 24 timer og 48 timer.
7. Tid til oppløsning av AKI.
8. Dødelighet på intensivavdelingen.
9. Ventilatorfrie dager, ICU-frie dager og sykehusfrie dager.

Studiested

Pediatrisk nødhjelp og PICU, Department of Pediatrics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi

Andre nettsteder

PGIMER, Chandigarh, JIPMER Puducherry og St Johns Medical College Bengaluru

Studere design

Randomisert kontrollert studie (sikkerhet og overlegenhet for nyreskade). Multisenterforsøk.

Studievarighet

3 år

Studiedefinisjoner

Septisk sjokk er definert som barn som har en mistanke om infeksjon manifestert ved hypotermi eller hypertermi og har minst to kliniske tegn på redusert perfusjon med eller uten hypotensjon som nedsatt mental status, forlenget kapillærpåfylling på >2 sekunder (kaldsjokk) eller flashkapillær. påfyll (varmt sjokk), redusert (kaldt sjokk) eller begrensende (varmt sjokk) perifere pulser, flekkete kjølige ekstremiteter (kaldt sjokk), eller redusert urinproduksjon på <1 ml/kg/time).

Terapeutiske endepunkter

• Normal hjertefrekvens
• Passende for alder gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) målt ikke-invasivt;
• Normale pulser uten forskjell mellom perifere og sentrale pulser, varme ekstremiteter;
• Kapillærpåfyllingstid <2 sekunder;
• Normal mental status;
• Urinproduksjon ≥ 1 ml/kg/time,

Hyperkloremi: Definert som serumkloridverdi på >108 mekv/l, basert på laboratoriets grenseverdi på 98-108 mekv/l Metabolsk acidose: pH på mindre enn 7,35 med serumbikarbonat < 24 mekv/l med lav til normal pCO2 (< 40 mm Hg)

Akutt nyreskade: En brå (innen 48 timer) reduksjon i nyrefunksjonen definert som en absolutt økning i serumkreatinin på mer enn eller lik 0,3 mg/dl, en økning i serumkreatinin på mer enn eller lik 1,5 ganger fra verdi før den unormale verdien, eller reduksjon i urinproduksjon (oliguri på mindre enn 0,5 ml/kg per time i >6 timer).

Registrering

Alle barn med sjokktrekk i henhold til standarddefinisjoner vil bli screenet for kvalifisering. Av disse vil barn som trenger minst én væskebolus på 20 ml/kg bli registrert. De kvalifiserte deltakerne vil bli påmeldt etter å ha innhentet informert samtykke fra en av foreldrene.

Randomisering

Når de er påmeldt, vil deltakerne bli randomisert i 2 grupper. 'MES' eller 'studiegruppe' vil motta de balanserte væskene og 'saltvann' eller 'kontrollgruppe' vil motta 0,9 % saltvann. Prosessen med randomisering vil bli utført av en etterforsker som ikke vil ha noen videre rolle i å samle grunnlinjevariablene, anvende intervensjon eller analyse av utfall(er). Blokkrandomisering vil bli gjort i varierende blokkstørrelser på 2 til 8. Tabellen med tilfeldige tall generert fra dataprogramvare vil bli brukt til dette formålet.

Beregning av prøvestørrelse

Etterforskerne beregnet at en prøvestørrelse på 354 pasienter i hver gruppe (708 totalt) ville være nødvendig for å oppdage en absolutt reduksjon i forekomst av AKI fra 25 % (nåværende forekomst hos barn med sjokk i enheten) til 15 % forutsatt en to- sidet α-nivå på 0,05 og en statistisk styrke på 90 %. Prøvestørrelsen ble beregnet ved hjelp av Stata 11. Etterforskerne forventer at den nødvendige prøvestørrelsen skal samles inn innen 3 års periode i de tre sentrene.