Zrównoważony krystaloid vs. sól fizjologiczna u dzieci ze wstrząsem septycznym

Tło

Resuscytacja płynowa jest podstawą postępowania we wstrząsie u dzieci; obecne praktyki resuscytacji płynowej u dzieci nie są oparte na dowodach. Pojawiające się dane zdecydowanie wskazują na zwiększoną częstość występowania hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej, a w konsekwencji ostrego uszkodzenia nerek związanego z infuzją dużych objętości soli fizjologicznej u krytycznie chorych dorosłych we wstrząsie. Zbilansowane roztwory soli lub krystaloidy, które mają skład podobny do osocza, ale mają niższe stężenie chlorków niż zwykła sól fizjologiczna, wykazały, że stosowane w okresie okołooperacyjnym zmniejszają ryzyko hiperchloremii i kwasicy metabolicznej u dorosłych i dzieci. U dorosłych pacjentów oba rozwiązania porównano w różnych innych sytuacjach, takich jak urazowe uszkodzenie mózgu i wstrząs. Wyniki faworyzowały zrównoważone roztwory w porównaniu do zwykłej soli fizjologicznej. Jednak w warunkach niechirurgicznych istnieje niewiele dowodów na stosowanie tych roztworów u dzieci we wstrząsie i należy zebrać więcej dowodów na poparcie lub odrzucenie stosowania tego płynu w porównaniu ze zwykłą solą fizjologiczną.

Cele

Pierwszorzędowe W celu zbadania, czy stosowanie „zbilansowanych krystaloidów (roztworów wieloelektrolitowych)” zmniejsza częstość występowania nowych lub postępujących ostrych uszkodzeń nerek (definiowanych jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o > 0,3 mg/dl w ciągu 48 godzin lub do co najmniej 1,5-krotności wartości wyjściowych w ciągu ostatnich 7 dni lub wydalanie moczu mniejsze niż 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin) w ciągu pierwszych siedmiu dni po wstępnej resuscytacji płynowej w porównaniu z solą fizjologiczną.

Wtórny

Ocena ewentualnej różnicy między dwoma rodzajami płynów w odniesieniu do następujących celów drugorzędnych, takich jak:

1. Częstość występowania hiperchloremii (zdefiniowanej jako stężenie chlorków w surowicy >108 mEq/l) po 6, 24, 48 i 72 godzinach resuscytacji płynowej.
2. Częstość występowania kwasicy metabolicznej po 6, 24, 48 i 72 godzinach resuscytacji płynowej.
3. Wymagane bolusy płynów w ciągu pierwszych 6 godzin i całkowita ilość płynów w ciągu pierwszych 24 godzin, 48 godzin i 72 godzin.
4. Odsetek pacjentów osiągających wcześniej ustalone terapeutyczne punkty końcowe po 6, 24, 48 godzinach i 72 godzinach po resuscytacji płynowej.
5. Konieczność leczenia inotropowego w ciągu pierwszych 7 dni.
6. Zmiana wyników SOFA i wyników PELOD po 24 i 48 godzinach.
7. Czas na rozwiązanie AKI.
8. Wskaźniki śmiertelności na OIT.
9. Dni wolne od respiratora, dni wolne od OIOM i dni wolne od szpitali.

Miejsce nauki

Pogotowie ratunkowe i OIOM dla dzieci, Wydział Pediatrii, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi

Inne strony

PGIMER, Chandigarh, JIPMER Puducherry i St Johns Medical College Bengaluru

Projekt badania

Randomizowana kontrolowana próba (bezpieczeństwo i wyższość w przypadku uszkodzenia nerek). Próba wieloośrodkowa.

Czas trwania nauki

3 lata

Definicje studiów

Wstrząs septyczny definiuje się jako dzieci, u których podejrzewa się zakażenie objawiające się hipotermią lub hipertermią i u których występują co najmniej dwa kliniczne objawy zmniejszonej perfuzji z niedociśnieniem lub bez, takie jak pogorszenie stanu psychicznego, przedłużony nawrót naczyń włosowatych trwający >2 s (wstrząs zimny) lub błyskawiczne rozszerzenie naczyń włosowatych ponowne napełnienie (szok ciepły), zmniejszone (szok zimny) lub ograniczone (szok ciepły) tętno obwodowe, nakrapiane chłodne kończyny (szok zimny) lub zmniejszone wydalanie moczu <1 ml/kg/godz.).

Terapeutyczne punkty końcowe

• Normalne tętno
• Odpowiednie do wieku średnie ciśnienie tętnicze (MAP) mierzone nieinwazyjnie;
• Normalne tętno bez różnicy między tętnem obwodowym i centralnym, ciepłe kończyny;
• Czas powrotu kapilary <2 sekundy;
• Normalny stan psychiczny;
• wydalanie moczu ≥ 1 ml/kg/h,

Hiperchloremia: Zdefiniowana jako stężenie chlorków w surowicy >108 meq/l, na podstawie wartości granicznej naszego laboratorium wynoszącej 98-108 meq/l Kwasica metaboliczna: pH poniżej 7,35 przy stężeniu wodorowęglanów w surowicy < 24 meq/l przy pCO2 od niskiego do normalnego (< 40 mm Hg)

Ostre uszkodzenie nerek: Nagłe (w ciągu 48 godzin) pogorszenie czynności nerek definiowane jako bezwzględne zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o co najmniej 0,3 mg/dl, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o co najmniej 1,5 razy od wartość poprzedzająca wartość nieprawidłową lub zmniejszenie wydalania moczu (skąpomocz poniżej 0,5 ml/kg na godzinę przez >6 godzin).

Zapisy

Wszystkie dzieci z objawami szoku zgodnie ze standardowymi definicjami zostaną przebadane pod kątem kwalifikowalności. Spośród nich dzieci, które wymagają co najmniej jednego bolusa płynu w dawce 20 ml/kg, zostaną zapisane. Uprawnieni uczestnicy zostaną zapisani po uzyskaniu świadomej zgody jednego z rodziców.

Randomizacja

Po rejestracji uczestnicy zostaną losowo podzieleni na 2 grupy. „MES” lub „grupa badawcza” otrzyma zrównoważone płyny, a „sól fizjologiczna” lub „grupa kontrolna” otrzyma 0,9% soli fizjologicznej. Proces randomizacji zostanie przeprowadzony przez badacza, który nie będzie już odgrywał żadnej roli w zbieraniu zmiennych wyjściowych, stosowaniu interwencji ani analizie wyników. Randomizacja bloków zostanie przeprowadzona w różnych rozmiarach bloków od 2 do 8. Do tego celu wykorzystana zostanie tablica liczb losowych wygenerowana z oprogramowania komputerowego.

Szacowanie wielkości próby

Badacze obliczyli, że do wykrycia bezwzględnego zmniejszenia częstości występowania AKI z 25% (obecna częstość występowania u dzieci ze wstrząsem na oddziale) do 15% wymagana byłaby próba licząca 354 pacjentów w każdej grupie (w sumie 708), jednostronny poziom α równy 0,05 i moc statystyczna 90%. Wielkość próby obliczono za pomocą Stata 11. Badacze spodziewają się zebrania wymaganej wielkości próby w ciągu 3 lat w trzech ośrodkach.