Cristalóide balanceado vs. solução salina em crianças com choque séptico

Fundo

A ressuscitação com fluidos é a pedra angular do tratamento do choque pediátrico; as práticas atuais de ressuscitação com fluidos em crianças não são baseadas em evidências. Dados emergentes indicam fortemente o aumento da incidência de acidose metabólica hiperclorêmica e, consequentemente, lesão renal aguda associada à infusão de grandes volumes de solução salina normal em adultos gravemente doentes em choque. Soluções salinas balanceadas ou cristaloides, que têm composição semelhante ao plasma, mas com concentrações de cloreto mais baixas do que a solução salina normal, mostraram diminuir o risco de hipercloremia e acidose metabólica em estudos adultos e pediátricos quando usados ​​durante o período perioperatório. Em pacientes adultos, as duas soluções foram comparadas em vários outros contextos, como em traumatismo cranioencefálico e choque. Os resultados favoreceram as soluções balanceadas em comparação com a solução salina normal. No entanto, no cenário não cirúrgico, há uma escassez de evidências sobre o uso dessas soluções em crianças com choque e mais evidências precisam ser geradas para apoiar ou refutar o uso desse fluido em comparação com a solução salina normal.

Objetivos

Primário Para examinar se o uso de "cristalóides balanceados (solução eletrolítica múltipla)" resulta em menor incidência de lesão renal aguda nova ou progressiva (definida como aumento da creatinina sérica em > 0,3 mg/dL em 48 horas ou para 1,5 vezes a linha de base ou mais em nos últimos 7 dias ou débito urinário inferior a 0,5 mL/kg/h por 6 horas) nos primeiros sete dias após a ressuscitação volêmica inicial em comparação com solução salina.

Secundário

Avaliar a diferença, se houver, entre dois tipos de fluidos em relação aos seguintes objetivos secundários, como:

1. Incidência de hipercloremia (definida como níveis séricos de cloreto >108 mEq/L) em 6, 24, 48 e 72 horas de ressuscitação volêmica.
2. Incidência de acidose metabólica em 6, 24, 48 e 72 horas de ressuscitação volêmica.
3. Requisito de fluidos em bolus nas primeiras 6 horas e fluidos totais nas primeiras 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas.
4. Proporção de pacientes que atingiram os pontos finais terapêuticos pré-determinados em 6, 24, 48 horas e 72 horas após a ressuscitação volêmica.
5. Necessidade de terapia inotrópica nos primeiros 7 dias.
6. Alteração nas pontuações SOFA e PELOD em 24 horas e 48 horas.
7. Tempo para resolução de AKI.
8. Taxas de mortalidade na UTI.
9. Dias sem ventilador, dias sem UTI e dias sem hospital.

Local de estudo

Emergência pediátrica e UTIP, Departamento de Pediatria, All India Institute of Medical Sciences, Nova Deli

Outros sites

PGIMER, Chandigarh, JIPMER Puducherry e St Johns Medical College Bengaluru

Design de estudo

Ensaio controlado randomizado (segurança e superioridade para lesão renal). Ensaio multicêntrico.

Duração do estudo

3 anos

definições de estudo

Choque séptico é definido como crianças com suspeita de infecção manifestada por hipotermia ou hipertermia e pelo menos dois sinais clínicos de diminuição da perfusão com ou sem hipotensão, como diminuição do estado mental, enchimento capilar prolongado > 2 segundos (choque frio) ou flash capilar (choque quente), pulsos periféricos diminuídos (choque frio) ou intensos (choque quente), extremidades frias manchadas (choque frio) ou diminuição da produção de urina <1 ml/kg/h).

Pontos finais terapêuticos

• Frequência cardíaca normal
• Pressão arterial média (PAM) adequada para a idade medida de forma não invasiva;
• Pulsos normais sem diferença entre pulsos periféricos e centrais, extremidades quentes;
• Tempo de enchimento capilar <2 segundos;
• Estado mental normal;
• Débito urinário ≥ 1mL/kg/h,

Hipercloremia: Definida como valor de cloreto sérico >108 meq/L, com base em nosso corte de laboratório de 98-108 meq/L Acidose metabólica: pH inferior a 7,35 com bicarbonato sérico < 24 meq/L com pCO2 baixo a normal (< 40 mmHg)

Lesão renal aguda: redução abrupta (dentro de 48 horas) da função renal definida como um aumento absoluto da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dl, um aumento da creatinina sérica maior ou igual a 1,5 vezes em relação ao valor precedendo o valor anormal ou redução na produção de urina (oligúria inferior a 0,5 ml/kg por hora por > 6 horas).

Inscrição

Todas as crianças com características de choque de acordo com as definições padrão serão avaliadas para elegibilidade. Destes, serão incluídas as crianças que necessitam de pelo menos um bolus de fluido de 20 ml/kg. Os participantes elegíveis seriam inscritos após a obtenção do consentimento informado de um dos pais.

Randomization

Uma vez inscritos, os participantes seriam randomizados em 2 grupos. 'MES' ou 'grupo de estudo' receberá os fluidos balanceados e 'soro fisiológico' ou 'grupo de controle' receberá 0,9% de soro fisiológico. O processo de randomização será feito por um investigador que não terá mais nenhum papel na coleta das variáveis ​​de linha de base, aplicação de intervenção ou análise do(s) desfecho(s). A randomização de blocos será feita em blocos de tamanhos variados de 2 a 8. A tabela de números aleatórios gerada a partir do software de computador seria usada para esse propósito.

Estimativa do tamanho da amostra

Os investigadores calcularam que seria necessário um tamanho de amostra de 354 pacientes em cada grupo (708 no total) para detectar uma redução absoluta na incidência de IRA de 25% (incidência atual em crianças com choque na unidade) para 15%, assumindo uma dupla nível α lateral de 0,05 e um poder estatístico de 90%. O tamanho da amostra foi calculado usando Stata 11. Os investigadores esperam que o tamanho de amostra necessário seja coletado dentro de um período de 3 anos nos três centros.