Balanceret krystalloid vs. saltvand hos børn med septisk chok

Baggrund

Væskegenoplivning er hjørnestenen i håndtering af pædiatrisk shock; nuværende praksis med væskegenoplivning hos børn er ikke evidensbaseret. Nye data indikerer kraftigt den øgede forekomst af hyperkloræmisk metabolisk acidose og følgelig akut nyreskade forbundet med infusion af store mængder normalt saltvand hos kritisk syge voksne i shock. Balancerede saltopløsninger eller krystalloider, som har en sammensætning, der ligner plasma, men lavere kloridkoncentrationer end normalt saltvand, har vist at mindske risikoen for hyperchloræmi og metabolisk acidose i såvel voksne som pædiatriske undersøgelser, når de anvendes i den perioperative periode. Hos voksne patienter er de to løsninger blevet sammenlignet i forskellige andre sammenhænge såvel som ved traumatisk hjerneskade og chok. Resultaterne favoriserede afbalancerede opløsninger i sammenligning med normalt saltvand. Men i ikke-kirurgiske omgivelser er der mangel på beviser for brugen af ​​disse opløsninger til børn med chok, og der skal genereres mere bevis for at understøtte eller afkræfte brugen af ​​denne væske sammenlignet med normalt saltvand.

Mål

Primær For at undersøge, om brug af "balancerede krystalloider (multiple electrolyte solution)" resulterer i lavere forekomst af ny eller progressiv akut nyreskade (defineret som stigning i serumkreatinin med > 0,3 mg/dL inden for 48 timer eller til 1,5 gange baseline eller mere inden for de sidste 7 dage eller urinproduktion mindre end 0,5 ml/kg/time i 6 timer) i de første syv dage efter initial væskegenoplivning sammenlignet med saltvand.

Sekundær

For at evaluere forskellen, hvis nogen, mellem to væsketyper med hensyn til følgende sekundære mål, såsom:

1. Forekomst af hyperchloræmi (defineret som serumchloridniveauer >108 mEq/L) efter 6, 24, 48 og 72 timers væskegenoplivning.
2. Forekomst af metabolisk acidose efter 6, 24, 48 og 72 timers væskegenoplivning.
3. Behov for væskebolus de første 6 timer og total væske de første 24 timer, 48 timer og 72 timer.
4. Andel af patienter, der opnår de forudbestemte terapeutiske slutpunkter 6, 24, 48 timer og 72 timer efter væskegenoplivning.
5. Behov for inotrop terapi i de første 7 dage.
6. Ændring i SOFA-score og PELOD-score efter 24 timer og 48 timer.
7. Tid til opløsning af AKI.
8. In-IC dødelighed.
9. Ventilatorfrie dage, ICU-fridage og Hospitalsfrie dage.

Studiested

Pædiatrisk nødsituation og PICU, Department of Pediatrics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi

Andre websteder

PGIMER, Chandigarh, JIPMER Puducherry og St Johns Medical College Bengaluru

Studere design

Randomiseret kontrolleret forsøg (sikkerhed og overlegenhed for nyreskade). Multicenterforsøg.

Studievarighed

3 år

Undersøgelsesdefinitioner

Septisk shock er defineret som børn, der har en formodet infektion manifesteret ved hypotermi eller hypertermi og har mindst to kliniske tegn på nedsat perfusion med eller uden hypotension såsom nedsat mental status, forlænget kapillær genopfyldning på >2 sekunder (kold shock) eller flash kapillær genopfyldning (varmt chok), nedsatte (kolde chok) eller begrænsende (varmt chok) perifere pulser, plettede kølige ekstremiteter (kold chok) eller nedsat urinproduktion på <1 ml/kg/time).

Terapeutiske slutpunkter

• Normal puls
• Passende for alderen middelarterielt tryk (MAP) målt non-invasivt;
• Normale pulser uden forskel mellem perifere og centrale pulser, varme ekstremiteter;
• Kapillær genopfyldningstid <2 sekunder;
• Normal mental status;
• Urinproduktion ≥ 1 ml/kg/time,

Hyperchloræmi: Defineret som serumchloridværdi på >108 meq/L, baseret på vores laboratorieafskæring på 98-108 meq/L Metabolisk acidose: pH på mindre end 7,35 med serumbicarbonat < 24 meq/L med lav til normal pCO2 (< 40 mm Hg)

Akut nyreskade: En brat (inden for 48 timer) reduktion i nyrefunktionen defineret som en absolut stigning i serumkreatinin på mere end eller lig med 0,3 mg/dl, en stigning i serumkreatinin på mere end eller lig med 1,5 gange fra værdi, der går forud for den unormale værdi, eller reduktion i urinproduktion (oliguri på mindre end 0,5 ml/kg pr. time i >6 timer).

Tilmelding

Alle børn med chok-træk i henhold til standarddefinitioner vil blive screenet for berettigelse. Af disse vil børn, der kræver mindst én væskebolus på 20 ml/kg, blive tilmeldt. De berettigede deltagere vil blive tilmeldt efter at have indhentet informeret samtykke fra en af ​​forældrene.

Randomisering

Når deltagerne er tilmeldt, vil de blive randomiseret i 2 grupper. 'MES' eller 'undersøgelsesgruppe' vil modtage de afbalancerede væsker, og 'saltvand' eller 'kontrolgruppe' vil modtage 0,9 % saltvand. Processen med randomisering vil blive udført af en investigator, som ikke vil have nogen yderligere rolle i indsamlingen af ​​basislinjevariablerne, anvendelse af intervention eller analyse af udfald(er). Blokrandomisering vil blive udført i varierende blokstørrelser på 2 til 8. Tabellen med tilfældige tal genereret fra computersoftware vil blive brugt til dette formål.

Prøvestørrelsesvurdering

Efterforskerne beregnede, at en stikprøvestørrelse på 354 patienter i hver gruppe (708 i alt) ville være påkrævet for at påvise en absolut reduktion i forekomsten af ​​AKI fra 25 % (aktuel forekomst hos børn med chok i afdelingen) til 15 % under forudsætning af en to- sidet α-niveau på 0,05 og en statistisk styrke på 90 %. Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af Stata 11. Efterforskerne forventer, at den nødvendige stikprøvestørrelse indsamles inden for en periode på 3 år i de tre centre.