Balanserad kristalloid vs. saltlösning hos barn med septisk chock

Bakgrund

Vätskeåterupplivning är hörnstenen i hantering av pediatrisk chock; nuvarande praxis för återupplivning av vätska hos barn är inte evidensbaserad. Nya data indikerar starkt den ökade förekomsten av hyperkloremisk metabol acidos och följaktligen akut njurskada i samband med infusion av stora volymer normal saltlösning hos kritiskt sjuka vuxna i chock. Balanserade saltlösningar eller kristalloider, som har en sammansättning som liknar plasma men lägre kloridkoncentrationer än normal koksaltlösning, har visat sig minska risken för hyperkloremi och metabol acidos i såväl vuxna som pediatriska studier när de används under den perioperativa perioden. Hos vuxna patienter har de två lösningarna jämförts i olika andra sammanhang, såsom vid traumatisk hjärnskada och vid chock. Resultaten gynnade balanserade lösningar i jämförelse med normal saltlösning. Men i den icke-kirurgiska miljön finns det få bevis för användningen av dessa lösningar hos barn med chock och mer bevis måste genereras för att stödja eller motbevisa användningen av denna vätska jämfört med normal koksaltlösning.

Mål

Primär För att undersöka om användning av "balanserade kristalloider (multipelelektrolytlösning)" resulterar i lägre incidens av ny eller progressiv akut njurskada (definierad som ökning av serumkreatinin med > 0,3 mg/dL inom 48 timmar eller till 1,5 gånger baslinjen eller mer inom de senaste 7 dagarna eller urinproduktion mindre än 0,5 ml/kg/h under 6 timmar) under de första sju dagarna efter initial vätskeupplivning jämfört med saltlösning.

Sekundär

För att utvärdera eventuell skillnad mellan två vätsketyper med avseende på följande sekundära mål som:

1. Incidens av hyperkloremi (definierad som serumkloridnivåer >108 mEq/L) vid 6, 24, 48 och 72 timmars vätskeupplivning.
2. Förekomst av metabol acidos efter 6, 24, 48 och 72 timmars vätskeupplivning.
3. Behov av vätskebolus under de första 6 timmarna och totala vätskor under de första 24 timmarna, 48 timmarna och 72 timmarna.
4. Andel patienter som uppnår de förutbestämda terapeutiska slutpunkterna 6, 24, 48 timmar och 72 timmar efter vätskeupplivning.
5. Behov av inotrop terapi under de första 7 dagarna.
6. Förändring av SOFA-poäng och PELOD-poäng vid 24 timmar och 48 timmar.
7. Dags att lösa AKI.
8. Dödlighet på intensivvårdsavdelningen.
9. Ventilatorfria dagar, ICU-fria dagar och sjukhusfria dagar.

Studieplats

Pediatric emergency and PICU, Department of Pediatrics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi

Andra webbplatser

PGIMER, Chandigarh, JIPMER Puducherry och St Johns Medical College Bengaluru

Studera design

Randomiserad kontrollerad studie (säkerhet och överlägsenhet för njurskada). Multicenterförsök.

Studietid

3 år

Studiedefinitioner

Septisk chock definieras som barn som har en misstänkt infektion manifesterad av hypotermi eller hypertermi och som har minst två kliniska tecken på minskad perfusion med eller utan hypotoni såsom nedsatt mental status, förlängd kapillärpåfyllning på >2 sekunder (förkylning) eller blixtkapillär påfyllning (varm chock), minskad (kall chock) eller gränsande (varm chock) perifera pulser, fläckiga svala extremiteter (kall chock) eller minskad urinproduktion på <1 ml/kg/h).

Terapeutiska slutpunkter

• Normal puls
• Lämpligt för ålder medelartärtryck (MAP) mätt icke-invasivt;
• Normala pulser utan skillnad mellan perifera och centrala pulser, varma extremiteter;
• Kapillärpåfyllningstid <2 sekunder;
• Normal mental status;
• Urinproduktion ≥ 1 ml/kg/timme,

Hyperkloremi: Definierat som serumkloridvärde på >108 mekv/L, baserat på vårt laboratoriegränsvärde på 98-108 mekv/l Metabolisk acidos: pH mindre än 7,35 med serumbikarbonat < 24 mekv/l med låg till normal pCO2 (< 40 mm Hg)

Akut njurskada: En plötslig (inom 48 timmar) minskning av njurfunktionen definierad som en absolut ökning av serumkreatinin på mer än eller lika med 0,3 mg/dl, en ökning av serumkreatinin med mer än eller lika med 1,5 gånger från värde som föregår det onormala värdet, eller minskning av urinproduktionen (oliguri på mindre än 0,5 ml/kg per timme i >6 timmar).

Inskrivning

Alla barn med chockegenskaper enligt standarddefinitioner kommer att undersökas för behörighet. Av dessa kommer barn som behöver minst en vätskebolus på 20 ml/kg att registreras. De berättigade deltagarna skulle registreras efter att ha erhållit informerat samtycke från en av föräldrarna.

Randomisering

När deltagarna väl registrerats skulle de randomiseras i 2 grupper. 'MES' eller 'studiegrupp' kommer att få de balanserade vätskorna och 'saltlösning' eller 'kontrollgrupp' kommer att få 0,9 % koksaltlösning. Processen för randomisering kommer att göras av en utredare som inte kommer att ha någon ytterligare roll i att samla in baslinjevariabler, tillämpa intervention eller analys av resultat. Blockrandomisering kommer att göras i varierande blockstorlekar från 2 till 8. Slumptalstabellen som genereras från datorprogramvara skulle användas för detta ändamål.

Uppskattning av provstorlek

Utredarna beräknade att en urvalsstorlek på 354 patienter i varje grupp (708 totalt) skulle krävas för att upptäcka en absolut minskning av incidensen av AKI från 25 % (nuvarande incidens hos barn med chock i enheten) till 15 % om man antar en två- sid α-nivå på 0,05 och en statistisk styrka på 90 %. Provstorleken beräknades med Stata 11. Utredarna förväntar sig att den erforderliga urvalsstorleken ska samlas in inom en treårsperiod i de tre centren.