Cristalloidi bilanciati contro soluzione salina nei bambini con shock settico

Sfondo

La rianimazione con fluidi è la pietra angolare della gestione dello shock pediatrico; le attuali pratiche di rianimazione con fluidi nei bambini non sono basate su prove. I dati emergenti indicano fortemente l'aumentata incidenza di acidosi metabolica ipercloremica e, di conseguenza, danno renale acuto associato all'infusione di grandi volumi di soluzione fisiologica negli adulti in condizioni critiche in stato di shock. Le soluzioni saline bilanciate o cristalloidi, che hanno una composizione simile al plasma ma concentrazioni di cloruro inferiori rispetto alla normale soluzione fisiologica, hanno dimostrato di ridurre il rischio di ipercloremia e acidosi metabolica negli adulti e negli studi pediatrici se utilizzate durante il periodo perioperatorio. Nei pazienti adulti, le due soluzioni sono state confrontate anche in vari altri contesti, come nel trauma cranico e nello shock. I risultati hanno favorito soluzioni bilanciate rispetto alla normale soluzione fisiologica. Tuttavia, nel contesto non chirurgico vi è una scarsità di prove sull'uso di queste soluzioni nei bambini con shock e devono essere generate ulteriori prove per supportare o confutare l'uso di questo fluido rispetto alla normale soluzione salina.

Obiettivi

Primario Per esaminare se l'uso di "cristalloidi bilanciati (soluzione multielettrolitica)" determina una minore incidenza di danno renale acuto nuovo o progressivo (definito come aumento della creatinina sierica di > 0,3 mg/dL entro 48 ore o fino a 1,5 volte o più rispetto al basale entro negli ultimi 7 giorni o diuresi inferiore a 0,5 ml/kg/h per 6 ore) nei primi sette giorni dopo la rianimazione iniziale con fluidi rispetto alla soluzione salina.

Secondario

Valutare l'eventuale differenza tra due tipi di fluido rispetto ai seguenti obiettivi secondari quali:

1. Incidenza di ipercloremia (definita come livelli sierici di cloruro >108 mEq/L) a 6, 24, 48 e 72 ore di rianimazione con fluidi.
2. Incidenza di acidosi metabolica a 6, 24, 48 e 72 ore di rianimazione con fluidi.
3. Fabbisogno di boli di liquidi nelle prime 6 ore e liquidi totali nelle prime 24, 48 e 72 ore.
4. Percentuale di pazienti che raggiungono gli endpoint terapeutici predeterminati a 6, 24, 48 ore e 72 ore dopo la rianimazione con fluidi.
5. Necessità di terapia inotropa nei primi 7 giorni.
6. Variazione dei punteggi SOFA e dei punteggi PELOD a 24 e 48 ore.
7. Tempo di risoluzione dell'AKI.
8. Tassi di mortalità in terapia intensiva.
9. Giorni senza ventilatore, giorni senza terapia intensiva e giorni senza ospedale.

Sito di studio

Emergenza Pediatrica e PICU, Dipartimento di Pediatria, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi

Altri siti

PGIMER, Chandigarh, JIPMER Puducherry e St Johns Medical College Bengaluru

Progettazione dello studio

Studio controllato randomizzato (sicurezza e superiorità per danno renale). Studio multicentrico.

Durata dello studio

3 anni

Definizioni di studio

Lo shock settico è definito come i bambini che hanno una sospetta infezione manifestata da ipotermia o ipertermia e hanno almeno due segni clinici di ridotta perfusione con o senza ipotensione come diminuzione dello stato mentale, riempimento capillare prolungato di > 2 secondi (shock da freddo) o flash capillare ricarica (shock da caldo), polso periferico diminuito (shock da freddo) o rimbalzante (shock da caldo), estremità fredde screziate (shock da freddo) o diminuzione della produzione di urina di <1 ml/kg/ora).

Punti finali terapeutici

• Frequenza cardiaca normale
• Pressione arteriosa media (MAP) appropriata per l'età misurata in modo non invasivo;
• Polsi normali senza differenza tra polso periferico e centrale, estremità calde;
• Tempo di ricarica capillare <2 secondi;
• Stato mentale normale;
• Produzione di urina ≥ 1 ml/kg/h,

Ipercloremia: definita come valore di cloruro sierico >108 meq/L, sulla base di un cut-off di laboratorio di 98-108 meq/L Acidosi metabolica: pH inferiore a 7,35 con bicarbonato sierico < 24 meq/L con pCO2 da bassa a normale (< 40 mmHg)

Danno renale acuto: una brusca (entro 48 ore) riduzione della funzionalità renale definita come un aumento assoluto della creatinina sierica superiore o uguale a 0,3 mg/dl, un aumento della creatinina sierica superiore o uguale a 1,5 volte rispetto al valore precedente al valore anomalo o riduzione della diuresi (oliguria inferiore a 0,5 ml/kg all'ora per >6 ore).

Iscrizione

Tutti i bambini con caratteristiche di shock secondo le definizioni standard saranno sottoposti a screening per l'idoneità. Di questi, verranno arruolati i bambini che richiedono almeno un bolo fluido di 20 ml/kg. I partecipanti idonei verrebbero iscritti dopo aver ottenuto il consenso informato da uno dei genitori.

Randomizzazione

Una volta arruolati, i partecipanti sarebbero stati randomizzati in 2 gruppi. "MES" o "gruppo di studio" riceverà i fluidi bilanciati e "soluzione salina" o "gruppo di controllo" riceverà soluzione fisiologica allo 0,9%. Il processo di randomizzazione verrà eseguito da un ricercatore che non avrà più alcun ruolo nella raccolta delle variabili di base, nell'applicazione dell'intervento o nell'analisi dei risultati. La randomizzazione dei blocchi verrà eseguita in blocchi di dimensioni variabili da 2 a 8. A tale scopo verrà utilizzata la tabella dei numeri casuali generata dal software del computer.

Stima della dimensione del campione

I ricercatori hanno calcolato che sarebbe stato necessario un campione di 354 pazienti in ciascun gruppo (708 in totale) per rilevare una riduzione assoluta dell'incidenza di AKI dal 25% (attuale incidenza nei bambini con shock nell'unità) al 15% assumendo un due- livello α di 0,05 e una potenza statistica del 90%. La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando Stata 11. Gli investigatori si aspettano che la dimensione del campione richiesta venga raccolta entro 3 anni nei tre centri.