Gingival blødning og Von Willebrands sykdom type 2 og 3

Pasienter

Alle pasienter med type 2 og 3 VWD som fortløpende konsulterer Hemophilia Centre, Medical Clinic III/Institut for Transfusion Medicine, Hospital of Johann Wolfgang Goethe-University Frankfurt/Main, blir bedt om å delta i denne studien som tilfeller. De blir spurt om blødninger og subjektive symptomer som indikerer periodontal sykdom.

Studien er i samsvar med reglene i Helsinki-erklæringen og ble godkjent av Institutional Review Board for Human Studies ved det medisinske fakultetet ved Goethe-University Frankfurt/Main (Søknad nr. 143/15). Alle deltakende individer er informert om risikoer og fordeler samt prosedyrene for studien og gir skriftlig informert samtykke.

Kontroller

For hvert tilfelle (VWD) rekrutteres en respektive hematologisk sunn kontroll fra gingivitt- og periodontittpasientene ved Institutt for periodontologi, Senter for odontologi og oral medisin (Carolinum), Johann Wolfgang Goethe-Universitet Frankfurt/Main. Hver kontroll matches til ett av de respektive tilfellene for kjønn, alder (±5 år), selvrapportert røykestatus (nåværende røyker/ikke-røyker), antall gjenværende tenner (±2 tenner) og periodontal diagnose (gingivitt, kronisk eller aggressiv periodontitt).

Alle deltakere blir spurt om nåværende og tidligere sigarettrøykevaner. Pasienter som rapporterer å røyke eller har sluttet å røyke i mindre enn fem år, klassifiseres som røykere. I tillegg måles mengden karbonmonoksid (CO) i utåndet luft ved hjelp av en enhet (Bedfont Smokerlyzer; Bedfont Scientific Ltd, Rochester, Storbritannia).

Hematologiske undersøkelser

20 ml blod tas fra en armvene. Følgende data er vurdert ved hemofilisenteret for klinisk rutine under VWD-pasientbehandling og på grunn av studiedesign i kontrollene:

• von Willebrand-parametre (VWF-antigen [VWF:Ag], Ristocetin-kofaktor [VWF:RCo], koagulasjonsfaktor VIII [FVIII:C])
• Aktuell medisinering hvis noen VWF:Ag og VWF:RCo ble målt turbidimetrisk ved bruk av en enhet (BCS, Siemens, Marburg, Tyskland). FVIII:C ble vurdert med spesifikke midler på en koagulasjonsanalysator (ACL-300®, Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Tyskland).

Periodontale undersøkelser

Følgende kliniske parametere vurderes på 6 steder per tann (mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiolingual, lingual, distolingual):

• modifisert Gingival Bleeding Index (GBI)
• modifisert Plaque Control Record (PCR)
• PPD og resesjon til nærmeste 0,2 mm ved bruk av en elektronisk sonde (Florida Probe, versjon 3.2, Gainesville, USA). Resesjon vurderes fra semento-emaljekrysset (CEJ) til tannkjøttmarginen. På steder der CEJ ble ødelagt av restaureringer brukes restaureringsmarginen (RM) som referanse. På steder hvor CEJ eller RM er lokalisert apikalt fra gingivalmarginen er verdien for resesjon negativ
• Blødning ved sondering (BOP) registrert som positiv når blødning oppstår innen 30 sekunder fra sondering. For hver pasient beregnes en BOP-indeks som gir antall steder med positiv BOP i % per pasient.

Festetap (PAL-V) beregnes som summen av PPD og resesjon.

Alle individer er klassifisert i følgende diagnoser:

• plakk-indusert gingivitt (PPD < 3,6 mm; PAL-V ≤ 2 mm),
• generalisert mild, lokalisert moderat kronisk periodontitt (PPD ≥ 3,6 mm; vertikalt sonderingsfestenivå [PAL-V] 3 til 4 mm ≤ 30 % av stedene; 1 til 2 mm > 30 % av stedene),
• generalisert mild, lokalisert alvorlig kronisk periodontitt (PPD ≥ 3,6 mm; PAL-V ≥ 5 mm ≤ 30 % av stedene; 1 til 2 mm > 30 % av stedene)
• generalisert moderat kronisk periodontitt (PPD ≥ 3,6 mm; PAL-V 3 til 4 mm > 30 %)
• generalisert moderat lokalisert alvorlig kronisk periodontitt (PPD ≥ 3,6 mm; PAL-V 3 til 4 mm > 30 %; ≥ 5 mm ≤ 30 %)

Hos alle individer oppnås hematologiske og periodontale undersøkelser innen 24 timer. Etter tann- og periodontalundersøkelse får alle pasienter munnhygieneinstruksjoner og profesjonell tannrens. Ved ubehandlet periodontal sykdom tilbys periodontal behandling. VWD blir bedt om å rapportere eventuelle blødningskomplikasjoner etter periodontal sondering og profesjonell tannrens.

Statistisk analyse

Den enkelte pasient brukes som statistisk enhet. Alle analyser utføres på pasientnivå. GBI er definert som hovedutfallsvariabel og BOP som sekundær utfallsvariabel. Alle andre parametere er kontrollvariabler. Til nå er det ingen studier som sammenligner GBI eller BOP mellom VWD type 2 og 3 tilfeller og hematologisk friske kontroller, og det er ingen standardavvik for gjennomsnittlig GBI og BOP for tilfeller og kontroller. For å oppdage en klinisk relevant inter-gruppe forskjell på 4 % GBI eller BOP med en type 1 feil alfa < 0,05 og en teststyrke på 80 % med et standardavvik for gruppegjennomsnitt på 5,5 %, kreves det en prøvestørrelse på minst 31 individer per gruppe. Dermed ble det besluttet å rekruttere 31 VWD-saker og matchet henholdsvis 31 kontroller.

For alle individer beregnes sigarettpakningsår. Gruppefrekvenser (VWD, kontroll) er uttrykt for sex, nåværende røyking. Gruppemiddel og standardavvik beregnes for GBI, BOP, alder, antall gjenværende tenner, pakkeår, CO, PCR, VWF:Ag, VWF:RCO, FVIII:C. Videre beregnes følgende variabler for hvert individ for å beskrive periodontalstatus:

• Gjennomsnitt±standardavvik for PPD og PAL-V
• Prosentandel av PPD < 4 mm, 4 til 6,8 mm, ≥ 7 mm
• Summen av all PPD, dvs. summen av PPD målt på alle steder i en pasient
• Summen av all PPD med BOP, ), dvs. summen av PPD målt på alle steder som viser BOP i en pasient
• Periodontalt betent overflateareal (PISA). For hver pasient ble PPD lagt inn i et Excel-ark som kan lastes ned gratis (http://www.parsprototo.info/pisa.html).

Fra disse gruppene beregnes gjennomsnitt og standardavvik. Sammenligninger mellom grupper for dikotome parametere gjøres med χ² eller Fishers eksakte test og for alle andre parametere ved Mann-Whitney-U test. En post-hoc analyse utføres for å estimere testkraften som vil være nødvendig for å finne en klinisk relevant inter-gruppe forskjell (δ) på 5 % for GBI og BOP indeks med en type 1 feil (α) på 0,05 for den faktiske prøven størrelse.

Ved å bruke trinnvis lineær bakover multippel regresjonsanalyse, skal faktorer identifiseres som påvirker GBI og BOP. Følgende uavhengige variabler legges inn i modellen for GBI: gruppe (VWD/kontroll), kjønn, alder, antall gjenværende tenner, PCR, CO, pakkeår, PISA. Følgende uavhengige variabler legges inn i modellen for BOP: gruppe (VWD/kontroll), kjønn, alder, antall gjenværende tenner, PCR, CO, pakkeår, PISA. På grunn av det faktum at gjennomsnittlig PPD er matematisk koblet til summen av PPD, summen av PPD med BOP og PISA, legges ikke disse 4 variablene inn i regresjonsmodellen samtidig. PISA gir den beste representasjonen av det subgingivale betente området. Dermed er PISA valgt for den endelige modellen. Følgende parametere er beskrevet av dummyvariabler: gruppe (kontroll = 0, VWD = 1), kjønn (mann = 0, kvinne = 1), røykestatus (aldri og tidligere røyker = 0, nåværende røyker = 1). Alle faktorer med p < 0,1 beholdes i modellene. For statistisk analyse brukes et PC-program (SystatTM for Windows Versjon 12, Systat Inc., Evanston, USA).