Biomedisinske undersøkelser for optimalisert diagnose og overvåking av alvorlig akutt underernæring (SAM): Belyse den heterogene diagnosen SAM ved hjelp av gjeldende antropometriske kriterier og gå videre (OptiDiag)

DIAGNOSTISK AVVIK

I følge WHO-eksperter kan WHZ og MUAC brukes uavhengig for å indikere alvorlig akutt underernæring (WH. Det er imidlertid en betydelig og noen ganger enorm avvik mellom disse to kriteriene: de identifiserer vanligvis ikke de samme barna som akutt underernærte; Når de brukes som proxy-indikator for å vurdere en forverret ernæringssituasjon på befolkningsnivå, rapporterer ikke disse kriteriene det samme nivået av global akutt underernæring i samme sone.

Det ble rapportert at bare rundt 40 % av SAM-tilfellene identifisert av en indikator også blir diagnostisert som sådan av den andre. For eksempel, blant alvorlig underernærte barn innlagt på sykehus i landlige Kenya, hadde 65,1 % (486/746) av WHZ -3-tilfellene også en MUAC < 115 mm, mens 56 % (489/873) av MUAC < 115 mm-tilfellene også var identifisert med WHZ < -3. I den studien ble 42,9 % (489/1140) av SAM-tilfellene identifisert av begge indikatorene. Avviket mellom de to indikatorene kan være enda mer ekstreme.

Fernandez et al. rapporterte at blant 34 937 barn i alderen 6 - 59 måneder fra 39 ernæringsundersøkelser, ble 75 % av barna med en WHZ < -3 ikke identifisert av en MUAC < 115 mm. I Kambodsja var denne andelen over 90 %, mens 80 % av MUAC < 115 mm ikke ble oppdaget av WHZ < - 3.

Mesteparten av tiden er saksmengder definert av WHZ mye større enn av MUAC, men det motsatte kan også skje, spesielt i de yngre aldersgruppene.

PROGRAMMATISK FORVIRRING

Slik avvik genererer viktige programmatiske utfordringer og forvirring. På den ene siden kan en strategi der diagnosen kan baseres på begge indikatorene, som anbefalt av noen forfattere, øke arbeidsmengden til ernæringsrehabiliteringsprogrammer unødig, ettersom den mest hensiktsmessige behandlingen av barn identifisert av en indikator og ikke av den andre er usikker. . På den annen side stoler man på kun én av disse indikatorene, f.eks. bruk av kun MUAC < 115 mm i lokalsamfunnsbaserte programmer, kan underoppdage ekte akutte underernæringstilfeller og resultere i tapte muligheter til å behandle en alvorlig tilstand.

De siste årene har imidlertid bruken av MUAC alene for opptak vært diskutert, og brukes i økende grad i en rekke sammenhenger. Spesielt vurderer flere og flere nasjonale protokoller for SAM-administrasjon kun MUAC-administrasjon som et programmatisk alternativ. De nasjonale retningslinjene i Bangladesh anser for eksempel kun lav MUAC som et opptakskriterium for ukomplisert SAM-håndtering, som i realiteten ekskluderer et stort flertall av SAM-barna, de som har WHZ < - 3 og MUAC ≥ 115 mm.

Mange fordeler med å bruke MUAC eksisterer: MUAC er prediktiv for død, enkel å bruke, akseptabel og favoriserer fellesskapsbaserte screeningmetoder. Likevel, ettersom disse to antropometriske verktøyene velger forskjellige barn for behandling, som skissert ovenfor, kompliserer dette det programmatiske paradigmeskiftet fra å legge inn barn som bruker MUAC < 115 mm og/eller WHZ < -3 til en ny modell som kun tar inn barn som bruker MUAC < 115 mm .

Avhengig av kontekst vil opptil 63-79 % av barna som for tiden anbefales for terapeutisk fôring med WHZ < -3 og/eller MUAC < 115 mm, ikke være kvalifisert hvis de bruker MUAC < 115 mm alene for innleggelse.

RASIONAL

For å informere om beslutningstaking angående bruk av MUAC som et frittstående opptakskriterium i ernæringsprogrammering, er det påtrengende behov for mer informasjon om de programmatiske og kliniske implikasjonene av å bruke MUAC alene. Til tross for at WHO tydelig fremhever viktigheten av denne antropometriske diagnostiske heterogeniteten, og har bedt om mer undersøkelser, har svært lite blitt gjort så langt.

Foreløpige rapporter viser demografiske og antropometriske forskjeller blant barn identifisert av WHZ og MUAC: MUAC er mer sannsynlig å identifisere barn som er yngre, kvinnelige og med samtidig stunting. Disse dataene har blitt brukt til å foreslå en rolle for MUAC for å identifisere barn som potensielt er mer sårbare eller med høyere risiko for død, og støtter overgangen til et MUAC-basert opptakskriterium. Nylig sekundær analyse av den kliniske profilen og resultatene til SAM-barn innlagt i et poliklinisk SAM-program i Niger bekreftet denne hypotesen, ved å vise en lignende sårbarhetsprofil hos SAM-barn med en MUAC < 115 mm (med eller uten samtidig WHZ)

Utover undersøkelsen av mulige variasjoner i dødelighetsrisiko, fremhever alle gjennomganger av tilgjengelig bevis på dette spørsmålet behovet for robust forskning for å undersøke den fysiologiske betydningen av de forskjellige antropometriske kriteriene og for å bedre forstå hvordan den kliniske statusen og ernæringsbehovene til barna er. behandlet i løpet av ernæringsmessig rehabilitering. Et sentralt problem er faktisk at disse to forskjellige indikatorene identifiserer ulike populasjoner av barn, årsaken til dette er ukjent på grunn av mangelen på en gullstandard.

Gjeldende hypoteser for å forklare diagnoseavviket er at:

• WHZ
• MUAC ved en fast grense overvurderer SAM hos de yngre barna, hos jenter og hos de forkrøplede barna, og tvert imot undervurderer SAM hos eldre, mannlige og ikke-forkrøplede barn. Ung alder, det å være jente og stunting er faktisk faktorer som er kjent for å være assosiert med lavere MUAC-målinger og har allerede vist seg å være uavhengig assosiert med MUAC-diagnose: mindre nivåer av akutte ernæringsmessige underskudd og sløsing kan derfor være nødvendig for å nå grensen på 115 mm hos disse barna.

Disse hypotesene har nylig blitt støttet av analysen av styrken til sammenhengen mellom disse faktorene og diagnoseavviket i ernæringsmessige tverrsnittsundersøkelser.

WHZ- og MUAC-kriterier kan også identifisere en egen type fysiologisk underskudd. Det har blitt antatt at dette kan være relatert til ulike svekkelser av fett- og muskelmasselagre, med MUAC som fortrinnsvis reflekterer fettmasse for noen forfattere og muskelmasse for andre. En analyse av kroppssammensetning i en kohort av etiopiske spedbarn bekreftet nylig WHZ som en god markør for vevsmasse uavhengig av lengde, mens MUAC fremstod mer som en sammensatt indeks av dårlig vekst som indekserte vevsmasser og lengde i fellesskap.

Barn identifisert etter ulike kriterier kan dermed kreve ulik behandling, en som er skreddersydd for ernæringsmessig underskudd. For eksempel er lavere antropometrisk respons på behandling (lavere MUAC-økning og vektøkning, lengre behandlingsvarighet og høyere andel ikke-respondere) allerede observert hos yngre, forkrøplede jenter identifisert av MUAC. Dette kan være knyttet til en suboptimal respons hos mindre alvorlig bortkastede barn, eller kan skyldes en høyere andel falske positive i denne underpopulasjonen, eller være en indikator på at behandlingen er mindre effektiv eller nødvendig hos slike barn. En fersk metaanalyse av oppfølgingsdatasett viste også en dramatisk økning i dødelighetsrisiko hos barn ved å kombinere lav WHZ og stunting (MUAC ble ikke tatt med).

I dag, i mangel av en gullstandard for SAM, er det vanskelig å tolke ulike og ofte divergerende antropometriske diagnoser. I tillegg er det et viktig behov for å bedre forstå om og hvor langt fysiologisk utvinning, utover antropometrisk vekst (som kan være forbigående eller suboptimal) oppnås under gjeldende SAM-styringsstrategi. Dessuten bør denne forståelsen omfatte hele populasjonen av barn som er berørt av antropometrisk underskudd, utover bare de få kompliserte tilfellene som når sykehuset for ernæringsrehabilitering på sykehus. Den bør også ta hensyn til potensiell kontekstuell variasjon i sammenhengen mellom antropometri og ernæringsstatus.

For å beskrive og sammenligne ernæringsmessige behov og risiko knyttet til de ulike diagnosetypene slik de er tilstede i samfunnet, foreslår vi å gjennomføre prospektive kohortstudier av SAM-barn som vil bli oppdaget og henvist til behandling i nedslagsfeltene til lokalsamfunnet. baserte programmer for akutt underernæring. Slike programmer kombinerer både poliklinisk og stasjonær ernæringsrehabilitering, og en effektiv oppsøkende komponent. Ernæringsbehov og risiko vil bli evaluert ved hjelp av en rekke indikatorer:

• proxy-indikatorer for ernæringsmessig, metabolsk og immunstatus, blant annet flere biomarkører hvis assosiasjon med risiko for død nylig er påvist hos SAM-barn;
• kliniske egenskaper; og,
• respons på behandling når det gjelder helbredelseshastigheter, restitusjonshastighet, tilbakefall. Indikatorene som er nødvendige for å gjøre det, må være enkle å samle med lav invasivitet og bør gi pålitelig informasjon om alvorlighetsgraden av ernæringsstatus.

ISOTOPISK EVALUERING AV HÅR

Isotopanalyse av stabilt karbon og nitrogen i menneskehår kan undersøkes og måles i løpet av ernæringsmangel for å rekonstruere utbruddet og varigheten av underernæring samt spore den tidsmessige utviklingen av ernæringsstatus.

Flere studier har avdekket at faktorer som kosthold, sykdom og skader kan påvirke nitrogenisotopforhold (d15N) i menneskelig vev. Spesifikt gjenspeiler d15N-verdier nitrogenbalansen til en organisme ved at under en katabolsk tilstand (vevsnedbrytning) øker d15N-verdiene mens under en anabole tilstand (vevoppbygging) synker d15N-verdiene.

I kontrast er karbonisotopforhold (d13C) vist å avta under katabolisme og øke under anabolisme. Dermed blir kroppen under sult beriket i 15N og utarmet i 13C på samme tid.

Siden keratin forblir uendret etter syntese, og hårveksthastigheten er konstant (rundt 2,5 mm per uke), kan ukentlig informasjon om protein-energimetabolisme spores tilbake langs hårsekken, og indikerer dermed ikke bare alvorlighetsgraden av episoden med sløsing. men også de metabolske effektene av den ernæringsmessige rehabiliteringen (på både lipid- og proteinanabolisme). Isotopisk evaluering av stabilt karbon og nitrogen i hår vil derfor bli brukt til å skape en retrospektiv tidsramme for ernæringsstatus og spore den fysiologiske restitusjonen til barn under SAM-behandling.

LEPTIN OG IL-6

En fersk studie som bruker ikke-målrettet metabolomikkanalyse for å karakterisere endringer i et bredt spekter av hormoner, cytokiner, vekstfaktorer og metabolitter under behandlingen av SAM har avslørt at en viktig biokjemisk prediktiv faktor for dødelighet er lavt nivå leptin. Lave nivåer av leptin og interleukin 6 gjenspeiler tilstrekkeligheten til fettlagrene. Uttømming av hvite fettlagre er postulert å begrense et barns evne til å opprettholde energiproduksjon i løpet av sykdommen og dermed øke barnets risiko for død. Alternativt kan hypoleptinemi redusere levedyktigheten som påvirker glukose- og energihomeostase eller immunkompetanse.

Leptin og interleukin 6 målrettet analyse vil derfor bli brukt til å lage en metabolsk profil av SAM-pasienter ved presentasjon og under ernæringsrehabilitering, og kan forutsi dødelighet før og under behandling.

Dr. Michael Freemark og kolleger ved DUMC utvikler for tiden nye point-of-care mikroanalyser for å karakterisere den hormonelle statusen til leptin og interleukin 6 hos SAM-barn fra en enkelt fingerstikk som vil bli testet.

MIKRONÆRINGS- OG IMMUNRESPONSBIOMARKØRER

Mangel på vitamin A og jern er blant de vanligste mikronæringsstoffmangelene relatert til underernæring i barndommen og er begge knyttet til nedsatt immunforsvar. Manifestasjoner av isolert jernmangel inkluderer anemi, tretthet, nedsatt kognitiv utvikling og redusert vekst og fysisk styrke. Vitamin A-mangel bidrar til anemi ved å immobilisere jern i retikuloendotelsystemet, redusere hemopoiesis og øke mottakelighet for infeksjoner; det er essensielt for immunsystemets funksjon, og mangelen på det har klart vist seg å være assosiert med diaré og relatert dødelighet.

Vitamin A-mangel har vist seg å være hyppig hos SAM-barn. Vitamin A-status, målt ved surrogatmarkøren RBP, har vist seg å være lav hos SAM-barn og å øke under ernæringsrehabilitering. Gjennomsnittlig serumvitamin A har vist seg å avta med økende stunting (HAZ), sløsing (WHZ) og undervekt (WAZ). I tillegg er det indikasjoner på at lagringsnivåene av jern hos SAM-barn øker, ikke reduseres, selv i nærvær av ganske alvorlig anemi. Det er imidlertid en stor mangel på bevis på dette punktet; vi vet at disse parameterne også må justeres for inflammasjonsbiomarkører, anemi og malaria, noe som ikke ble gjort i studiene nevnt av Golden.

Immunresponsbiomarkører som C-reaktivt protein (CRP) er forhøyet hos SAM-barn med alvorlige bakterielle infeksjoner. CRP er derfor et potensielt verdifullt klinisk verktøy for å identifisere bakterielle infeksjoner, og nyere forskning har vist at en rask CRP kan være nyttig i feltmiljøer for å identifisere barn som har størst risiko for å dø, med en relativt god negativ prediktiv verdi (81 % sensitivitet, 85 % spesifisitet).

Det er behov for å evaluere sammenhengen mellom mikronæringsstoffstatus, immunrespons og antropometrisk diagnose hos SAM-barn ved og å undersøke i hvilken grad ernæringsrehabilitering er effektiv for å behandle mangler på vitamin A og jern og for å forhindre mangler under vekst.

En rimelig og følsom enkel sandwich-enzym-koblet immunosorbent-analyse (ELISA)-teknikk ble nylig utviklet for å måle indikatorer på vitamin A og jernmangel. På grunn av den lave kostnaden, høye gjennomstrømningen og sammenlignbarheten med tradisjonelle tester, har denne prosedyren flere fordeler for å vurdere vitamin A og jernstatus i felten. Dessuten kan det enkelt kombineres med måling av immunresponsbiomarkører som CRP og α1-syreglykoprotein (AGP).

CRP, AGP, samt biomarkører for jern (serumferritin og serumtransferrinreseptor) og vitamin A-status (serumretinolbindende protein) kan vurderes i noen få dråper kapillærblod. CRP og AGP vil bli brukt for å justere for effekten av betennelse på mikronæringsstatusindikatorene. Betennelse er faktisk kjent for å øke serumferritin og redusere retinolbindende protein som en del av den biologiske akutte faseresponsen på betennelse.

URINTESTER

Tilstedeværelsen av ketoner i urinen, som indikerer lipidkatabolisme (fettvevsoppløsning og raskt vekttap) ble påvist under faste og SAM. Metabolsk status for SAM-barn på tidspunktet for registrering i CMAM har vært preget av ketonemi; Likevel avtar lipolysen som respons på ernæringsrehabilitering foreslått av totale ketoner.

Dessuten har biomarkører for urinveisinfeksjoner som urinnitritt og urinleukocyttesterase (LE) også vist seg å være assosiert med økt dødelighetsrisiko hos SAM-barn. Positiv peilepinneurinanalyse administrert som en screeningtest ved sengen for enten nitrater eller LE er assosiert med en høyere dødsfall og ble vist å være en sterk prediktor for dødelighet hos barn innlagt med SAM.

Ikke-steril urinprøve vil også bli tatt når det er mulig, og disse biologiske parametrene vil bli målt ved bruk av flere urin-indikatorstrimler (f.eks. Roche laboratory, eller Combi Screen of Analyticon).

BIOELEKTRISK IMPEDANS (BI)

Det har blitt foreslått at ulike antropometriske diagnoser identifiserer barn med ulik kroppssammensetning, og tilhørende ernæringsbehov. Gjenoppretting av kroppssammensetning indikerer vellykket behandling av SAM. Bioelektrisk impedans (BI) er en trygg, rask og enkel teknikk som ofte brukes til å vurdere kroppssammensetning, og forutsi total kroppsvann (TBW) hos ikke-ødematøse barn. Det har vist nytte for å indeksere akutte endringer i hydrering hos barn med SAM under døgnbehandling. Denne teknikken kan også potensielt skille vev versus hydrering relatert til vektopphenting under eller etter behandling. Til slutt kan BI-analyse forutsi overlevelsesresultater for barn innlagt på sykehus for SAM.

BI-parametre vil derfor bli brukt for å beskrive kroppssammensetning ved innleggelse og gjenoppretting av kroppssammensetning gjennom ernæringsrestitusjon.

METODER

STUDERE DESIGN

Denne studien består av tre prospektive oppfølgingsstudier (Bangladesh, Burkina Faso og Liberia) inkludert kohorter av SAM-barn mellom 6 og 59 måneder.

Barn vil bli rekruttert i henhold til gjeldende WHO anbefalte antropometriske kriterier for SAM-diagnose, WHZ og MUAC. Klinisk undersøkelse, intervju med pleiere og blod- og hårprøver vil bli tatt ved innleggelse og oppfølging.

Prospektive oppfølgingskohortstudier vil bli nestet inn i for tiden operative fellesskapsbaserte programmer for behandling av akutt underernæring (CMAM) som kjøres med teknisk støtte fra ACF-France, på sykehus og primærhelsesentre involvert i SAM-håndtering. Alle deltakere vil bli behandlet i henhold til standarden for omsorg skissert i den nasjonale protokollen for SAM-håndtering av landet; dette inkluderte legeundersøkelse og standardbehandling for infeksjoner samt henvisning til sykehus for eventuelle komplikasjoner som krever legehjelp. Oppfølgingsvarigheten for påmeldte SAM-saker vil være minimum tre måneder. Hver enkelt kohortstudie vil vare i cirka ett år.

Denne studiedesignen er multisentrisk, og vil bli utført i Bangladesh, Burkina Faso og Indonesia for å ta hensyn til potensiell kontekstuell variasjon i sammenhengen mellom antropometri og ernæringsstatus.

De ulike biomarkørene som er vurdert i denne studien, sammen med antropometri og kliniske egenskaper, ved innleggelse og oppfølgingstidspunkter, kan grupperes i følgende tre hovedgrupper:

1. Biomarkører for mikronæringsstoffmangel: (1) biomarkører for jernstatus som serumferritin og serumtransferrinreseptor; (2) vitamin A-status biomarkører som retinolbindende protein; og (3) vitamin C i urinen.
2. Biomarkører og indikatorer for kroppssammensetning og energimetabolisme: (1) urinketoner; (2) naturlig anrikning av nitrogen- og karbonstabile isotoper i hår; og (3) sirkulerende leptin og IL-6.
3. Biomarkører for ikke-spesifikk immunrespons eller urinveisinfeksjoner: (1) c-reaktivt proteinnivå; (2) urinnitritt; og (3) urinleukocytter esterase.

SPØRRESKJEMAER

Datainnsamlingsark, heretter kalt case report forms (CRF) vil bli knyttet til pasientens informasjon ved hans eller hennes unike studie-ID-nummer. Alle data vil bli samlet inn av opplært ACF-forsker.

Et baseline spørreskjema vil bli administrert ved innleggelse ved hjelp av et strukturert intervju med omsorgspersonen. Intervjuinnholdet inkluderer sosioøkonomiske indikatorer, familiestørrelse, inntekt, utgifter samt sykehistorien til barnet (inkludert endringer i barnets vekt, mengde og kvalitet på maten som konsumeres og global helsestatus). Dette spørreskjemaet vil inkludere endringer i barnets vekt, mengde og kvalitet på maten som konsumeres og generelle helsestatus.

Ved hvert ukentlige besøk vil omsorgspersonene svare på et morbiditetsspørreskjema (angående feber, diaré, luftveisinfeksjon og appetitt) den siste uken. I tillegg vil omsorgspersonen bli bedt om å skåre barnets helsestatus ved å bruke en visuell analog skala (VAS), tabell 4 VAS er en psykometrisk responsskala som brukes i spørreskjemaer for å måle subjektive egenskaper eller holdninger som ellers ikke kan måles direkte ("Visual Analog Skala," 2015). Bruk av VAS i vurdering av alvorlighetsgrad av sykdom har vist seg å være en sterk prediktor for dødelighet.

Disse dataene vil bli sammenlignet med pasientens ernæringsmessige fremgang for å vurdere forholdet mellom mødres helseoppfatning og ernæringsindikatorer for restitusjon. Ytterligere spørsmål vil undersøke etterlevelse av behandlingsklar-til-bruk terapeutisk mat (RUTF) på en ukentlig basis.

ANTROPOMETRI

Vekt, høyde, MUAC, ødem, vil bli målt ukentlig hos alle barn.

Vekten vil bli målt til nærmeste 0,1 kg med en elektronisk SECA-vekt, som gir mulighet for samtidig veiing av omsorgsperson og pasient. En standardvekt på 5-10 kg vil bli brukt til daglig kalibrering av vekten, og den vil bli stabilisert på treplank for å sikre at vekten holder seg i horisontal posisjon.

Lengde og høyde vil bli målt til nærmeste 0,1 cm med en UNICEF modell av tre høydeplate med graderte indekslister i millimeter på hver side. En standardisert lengdestokk vil bli brukt for å kontrollere nøyaktigheten til utstyret. Barn under 2 år vil bli målt liggende og eldre barn vil bli målt stående. I tilfelle alderen ikke kan verifiseres, vil barn under 87 cm bli målt liggende. Barn over 2 år, eller over 87 cm som ikke er i stand til å stå, vil bli målt liggende, og 0,7 cm trekkes fra liggende lengde under dataanalyse.

MUAC vil bli målt med et ikke-strekkbart MUAC-bånd på venstre arm til nærmeste millimeter.

Antropometri vil bli målt og registrert to ganger. Målinger vil bli gjentatt av samme person og rett etter hverandre for å minimere ubehag for barnet. Måleren vil lese opp målingen sin, som deretter gjentas av assistenten som vil registrere resultatene. Ved store forskjeller mellom målingene vil prosedyren gjentas. Alle måleverktøy vil bli kalibrert og kontrollert daglig for nøyaktighet og erstattet om nødvendig. For å kvantifisere intermålerfeilen, som en del av trenings- og oppfriskningsopplæringsprogrammer, vil antropometrimålinger bli gjentatt av en annen person. Denne prosedyren vil bli gjort på et lite utvalg av barn og vil finne sted i begynnelsen, midtveis og slutten av forsøket.

KLINISK VURDERING OG ØDEM

Tilstedeværelse av bilateralt pittingødem av ernæringsmessig opprinnelse vil bli vurdert ved å bruke normalt tommeltrykk på toppen av begge føttene i tre sekunder. I nærvær av ødem (et restinntrykk forblir i noen tid, hvor væsken har blitt midlertidig presset ut av vevet) vil den samme prosedyren bli gjentatt på underbenene, hendene. Generalisert, alvorlig ødem kan observeres sakralpute og ansikt (pannen, øyelokk). Graden av generalisering av ødem vil bli registrert i henhold til WHO-kategoriseringen av ødems alvorlighetsgrad skissert i retningslinjene for behandling av alvorlig akutt underernæring hos barn i alderen 6 til 59 måneder med ødem, presentert i tabell 5.

Sykepleieren vil gjennomføre en ukentlig klinisk vurdering av barnet (dvs. temperatur, respirasjonsfrekvens, puls, diaré, oppkast og malaria). Symptomer, diagnose og foreskrevet behandling vil bli registrert. Den kliniske vurderingen vil også tjene til å overvåke utviklingen av medisinske komplikasjoner som krever døgnbehandling. Eventuelle alvorlige bivirkninger eller utvikling av medisinske komplikasjoner vil umiddelbart rapporteres til studieveileder og barnet vil bli henvist til døgnbehandling om nødvendig.

BLODPRØVER OG ANALYSER

Siden ingen laboratorium i studieområdet utfører alle nødvendige analyser, må prøvene eksporteres for analyse.

En serumprøve på 0,5 mL serum fra baseline og to uker og to måneder etter ernæringsrehabilitering vil bli sendt til Dr. Juergen Ehardt ved VitMin Laboratory i Wilstaett, Tyskland for følgende analyser:

• C-reaktivt protein (CRP),
• a1-syre glykoprotein (AGP),
• Serum ferritin
• Retinolbindende protein (RBP)
• Løselig transferrinreseptor (sTfR).

En duplikat serumprøve vil bli oppbevart i tilfelle den første prøven går tapt eller ødelegges under transport.

Serum RBP vil bli brukt til å vurdere vitamin A-status. Serumferritin og sTfR vil bli brukt for å vurdere jernstatus. I tillegg vil de to akuttfasereaktantene, CRP og AGP, måles og brukes til å justere for effekten av betennelse på mikronæringsstatusindikatorene. Disse fem proteinene vil bli målt ved hjelp av et spesialisert ELISA-sett som analyserer alle fem komponentene samtidig.

HÅRPRØVER OG ANALYSER

En enkelt lokk på 20 - 25 hårsekker vil bli barbert på baksiden av skallen ved innleggelse og gjennom hele behandlingen for både retrospektivt å karakterisere arten og omfanget av metabolske underskudd ved innleggelse; og også effektiviteten av behandlingen for å korrigere dem. Hårprøver vil bli sendt til Dr. Jean-Francois Huneau og Dr. Helene Fouillet ved Human Biology and Nutrition Laboratory ved AgroParisTech i Paris, Frankrike. Hårprøver vil bli delt inn i 2,5 mm prøver og analysert for d13C og d15N gjennom EA-IRM analyse.

URINPRØVER OG ANALYSER

Nytt tømte, rene urinprøver vil bli testet med reagensteststrimler (f.eks. Multistix) ved innleggelse og ved behandlingsslutt for å vurdere biomarkører for urinveisinfeksjoner, urinnitritt og urinveis LE.

BIOELEKTRISK IMPEDANS

BI-parametere vil være målinger ved hjelp av en NutriGuard-S (DataInput, Tyskland) ved bruk av protokoller beskrevet andre steder. Selvklebende engangselektroder festes til høyre hånd og fot. Målingene vil bli tatt i tre eksemplarer, hver med 5 minutters mellomrom, mens barn ligger på rygg med lemmer bortført fra kroppen.

DATABEHANDLING OG ANALYSE

DATALEDELSE

Alle spørreskjemadata og målinger vil bli målt på papirutskrifter. Feltveileder vil digitalisere, sikkerhetskopiere og dele data med prosjektkoordinator minst ukentlig. Passende konsistenskontroller og fullstendighetsregler vil bli brukt på alle datamaler.

Antropometriske målinger vil bli standardisert ved å bruke ENA SMART-programvarestandardiseringsverktøyene; i tillegg vil det organiseres regelmessige veilednings- og oppfriskningskurs for å opprettholde data av høyeste kvalitet.

I tillegg til en digital database vil papirskjemaer med dato, pasientens og omsorgspersonens navn, studie-ID, alder, lengde og høyde ved innleggelse bli produsert ved påmelding. Disse skjemaene vil bli oppbevart på hvert helsesenter og nye antropometriske verdier vil bli lagt til ved hvert besøk for å spore barnets helsefremgang.

Felttabeller for antropometrisk konvertering til z-score vil være tilgjengelig på alle helsestasjoner.

For å maksimere oppfølgingsprosenten vil alle deltakere bli registrert i en digital loggbok (for eksempel ved bruk av Epidata) hvor hvert besøk vil bli registrert med oppmøtedato. Ukentlige lister over forventede deltakere vil bli produsert og skrevet ut for påminnelse. Deltakere som ikke møter på helsestasjonen vil bli kontaktet per telefon, og dersom det ikke lykkes vil et team av helsearbeidere i nærmiljøet forsøke å spore opp familien på hjemmeadressen og oppfordre dem til å gå til helsestasjonen for videreføring av behandling.

DATAANALYSE

Alle data vil bli analysert ved hjelp av STATA Data Analysis og Statistical Software versjon 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, U.S.A.).

ETISKE VURDERINGER

Denne forskningsprotokollen vil bli sendt inn for etisk godkjenning til:

1. Institutional Review Board (IRB) ved Institutt for tropisk medisin Antwerpen, Belgia; og

2. Komiteen for medisinsk etikk (CME) ved Antwerpen Universitetssykehus, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) og Universitetet i Antwerpen, Universiteit Antwerpen (UAntwerpen);

   Konteksttilpassede versjoner av denne protokollen vil bli sendt inn for etisk godkjenning til:

3. Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. IRB ved University of Liberia - Pacific Institute of Research and Evaluation (UL-PIRE;
5. Den nasjonale forskningsetiske komité (NERC) ved Bangladesh Medical Research Council (BMRC).

INTERESSEKONFLIKTER

Ingen av prosjekttilknyttede selskaper har erklært noen interessekonflikter.