Investigações biomédicas para diagnóstico e monitoramento otimizados da desnutrição aguda grave (SAM): elucidando o diagnóstico heterogêneo de SAM por critérios antropométricos atuais e indo além (OptiDiag)

DISCREPÂNCIA DIAGNÓSTICA

De acordo com especialistas da OMS, WHZ e MUAC podem ser usados ​​independentemente para indicar desnutrição aguda grave (WH. Há, porém, uma discrepância significativa e às vezes enorme entre esses dois critérios: eles geralmente não identificam as mesmas crianças como gravemente desnutridas; além disso, quando usados ​​como indicadores substitutos para avaliar a deterioração da situação nutricional em nível populacional, esses critérios não relatam o mesmo nível de desnutrição aguda global na mesma zona.

Foi relatado que apenas cerca de 40% dos casos de SAM identificados por um indicador também são diagnosticados como tal pelo outro. Por exemplo, entre crianças gravemente desnutridas hospitalizadas na zona rural do Quênia, 65,1% (486/746) dos casos de WHZ -3 também apresentavam MUAC < 115 mm, enquanto 56% (489/873) dos casos MUAC < 115 mm também eram identificado por WHZ < -3. Nesse estudo, 42,9% (489/1140) dos casos de SAM foram identificados por ambos os indicadores. A discrepância entre os dois indicadores pode ser ainda mais extrema.

Fernández et ai. relataram que entre 34.937 crianças com idades entre 6 e 59 meses de 39 pesquisas nutricionais, 75% das crianças com WHZ < -3 não foram identificadas por MUAC < 115 mm. No Camboja, essa proporção foi superior a 90%, enquanto 80% dos MUAC < 115 mm não foram detectados por WHZ < - 3.

Na maioria das vezes, os casos definidos pelo WHZ são muito maiores do que pelo MUAC, mas o contrário também pode acontecer, especialmente nas faixas etárias mais jovens.

CONFUSÃO PROGRAMÁTICA

Tal discrepância gera importantes desafios programáticos e confusão. Por um lado, uma estratégia em que o diagnóstico pode ser baseado em qualquer um dos indicadores, conforme recomendado por alguns autores, pode inflar indevidamente a carga de trabalho dos programas de reabilitação nutricional, pois o manejo mais adequado de crianças identificadas por um indicador e não por outro é incerto . Por outro lado, basear-se em apenas um desses indicadores, por ex. usando apenas MUAC < 115 mm em programas comunitários, pode subdetectar casos verdadeiros de desnutrição aguda e resultar em oportunidades perdidas de tratar uma condição grave.

Nos últimos anos, no entanto, o uso de MUAC sozinho para admissão foi discutido e é cada vez mais aplicado em vários contextos. Em particular, cada vez mais protocolos nacionais para gerenciamento de SAM consideram apenas o gerenciamento de MUAC como opção programática. As diretrizes nacionais em Bangladesh, por exemplo, consideram apenas baixo MUAC como critério de admissão para manejo de SAM não complicada, o que de fato exclui a grande maioria das crianças com SAM, aquelas que têm WHZ < - 3 e MUAC ≥ 115mm.

Existem muitos benefícios do uso do MUAC: o MUAC é preditivo de morte, fácil de usar, aceitável e favorece os métodos de triagem baseados na comunidade. No entanto, como essas duas ferramentas antropométricas selecionam crianças diferentes para tratamento, conforme descrito acima, isso complica a mudança de paradigma programático de admitir crianças usando MUAC < 115 mm e/ou WHZ < -3 para um novo modelo admitindo crianças usando MUAC < 115 mm apenas .

Dependendo do contexto, até 63-79% das crianças atualmente recomendadas para alimentação terapêutica com WHZ < -3 e/ou MUAC < 115 mm não seriam elegíveis se usando apenas MUAC < 115 mm para admissão.

FUNDAMENTAÇÃO

Para informar a tomada de decisão sobre o uso do MUAC como um critério de admissão independente na programação nutricional, mais informações sobre as implicações programáticas e clínicas do uso do MUAC sozinho são urgentemente necessárias. Apesar da OMS destacar claramente a importância dessa heterogeneidade diagnóstica antropométrica e solicitar mais investigações, muito pouco foi feito até agora.

Relatórios preliminares demonstram diferenças demográficas e antropométricas entre crianças identificadas por WHZ e MUAC: MUAC tem maior probabilidade de identificar crianças mais jovens, do sexo feminino e com déficit de crescimento concomitante. Esses dados foram usados ​​para sugerir um papel para o MUAC identificar crianças potencialmente mais vulneráveis ​​ou com maior risco de morte, apoiando a transição para um critério de admissão baseado apenas no MUAC. Uma análise secundária recente do perfil clínico e dos resultados de crianças com SAM admitidas em um programa de SAM ambulatorial no Níger confirmou essa hipótese, mostrando um perfil de vulnerabilidade semelhante em crianças com SAM apresentando um MUAC < 115 mm (com ou sem WHZ concomitante

Além da investigação de possíveis variações nos riscos de mortalidade, todas as revisões de evidências disponíveis sobre esse assunto destacam a necessidade de pesquisas robustas para investigar mais a fundo a significância fisiológica dos diferentes critérios antropométricos e entender melhor como o estado clínico e as necessidades nutricionais das crianças são abordados ao longo da reabilitação nutricional. Uma questão fundamental é, de fato, que esses dois indicadores diferentes identificam diferentes populações de crianças, cuja razão é desconhecida devido à falta de um padrão-ouro.

As hipóteses atuais para explicar a discrepância diagnóstica são as seguintes:

• WHZ
• O MUAC em um ponto de corte fixo superestima o SAM nas crianças mais novas, nas meninas e nas crianças com déficit de crescimento e, ao contrário, subestima o SAM em crianças mais velhas, do sexo masculino e sem déficit de crescimento. Idade jovem, ser uma menina e nanismo são, de fato, fatores conhecidos por estarem associados a medições MUAC mais baixas e já demonstraram estar independentemente associados ao diagnóstico de MUAC: níveis menores de déficits nutricionais agudos e emagrecimento podem, portanto, ser necessários para atingir o limite de 115 mm nessas crianças.

Essas hipóteses foram recentemente apoiadas pela análise da força da associação entre esses fatores e a discrepância diagnóstica em inquéritos nutricionais transversais.

Os critérios WHZ e MUAC também podem identificar um tipo separado de déficit fisiológico. Foi levantada a hipótese de que isso pode estar relacionado a diferentes deficiências dos estoques de gordura e massa muscular, com o MUAC refletindo preferencialmente a massa gorda para alguns autores e a massa muscular para outros. Uma análise da composição corporal em uma coorte de bebês etíopes confirmou recentemente que o WHZ é um bom marcador de massas teciduais independente do comprimento, enquanto o MUAC apareceu mais como um índice composto de baixo índice de crescimento, indexando conjuntamente massas teciduais e comprimento.

Crianças identificadas por critérios diferentes podem, portanto, requerer tratamento diferenciado, adaptado ao déficit nutricional. Por exemplo, menor resposta antropométrica ao tratamento (menor ganho de MUAC e ganho de peso, maior duração do tratamento e maior proporção de não respondedores) já foi observada em meninas mais jovens e com baixa estatura identificadas pelo MUAC. Isso pode estar relacionado a uma resposta abaixo do ideal em crianças com déficit de saúde menos grave, ou pode ser devido a uma maior proporção de falsos positivos nessa subpopulação, ou pode ser um indicador de que o tratamento é menos eficaz ou necessário nessas crianças. Além disso, uma meta-análise recente de conjuntos de dados de acompanhamento evidenciou um aumento dramático no risco de mortalidade em crianças combinando baixo WHZ e retardo de crescimento (MUAC não foi levado em consideração).

Hoje, na ausência de um padrão-ouro para SAM, é difícil interpretar diagnósticos antropométricos diferentes e muitas vezes divergentes. Além disso, há uma necessidade vital de entender melhor se e até que ponto a recuperação fisiológica, além do crescimento antropométrico (que pode ser transitório ou abaixo do ideal) é alcançada sob a atual estratégia de gerenciamento de SAM. Além disso, esse entendimento deve abranger toda a população de crianças acometidas por déficit antropométrico, além daqueles poucos casos complicados que chegam ao hospital para reabilitação nutricional hospitalar. Também deve levar em conta a variação contextual potencial na relação entre antropometria e estado nutricional.

Com o objetivo de descrever e comparar as necessidades nutricionais e os riscos associados aos diferentes tipos de diagnóstico presentes na comunidade, propomos a realização de estudos prospectivos de coorte de crianças com SAM que serão detectadas e encaminhadas para tratamento nas áreas de abrangência de programas comunitários. baseados em programas de gerenciamento de desnutrição aguda. Esses programas combinam reabilitação nutricional ambulatorial e hospitalar e um componente eficaz de alcance comunitário. As necessidades nutricionais e os riscos serão avaliados usando uma série de indicadores:

• indicadores proxy do estado nutricional, metabólico e imunológico, entre os quais vários biomarcadores cuja associação com risco de morte foi recentemente evidenciada em crianças com SAM;
• características clínicas; e,
• resposta ao tratamento em termos de taxas de cura, velocidade de recuperação, recaída. Os indicadores necessários para isso devem ser de fácil coleta, com baixa invasividade e devem fornecer informações confiáveis ​​sobre a gravidade do estado nutricional.

AVALIAÇÃO ISOTÓPICA DO CABELO

A análise isotópica de carbono e nitrogênio estáveis ​​no cabelo humano pode ser investigada e medida ao longo da privação nutricional para reconstruir o início e a duração da desnutrição, bem como traçar a evolução temporal do estado nutricional.

Vários estudos revelaram que fatores como dieta, doenças e lesões podem influenciar as proporções de isótopos de nitrogênio (d15N) em tecidos humanos. Especificamente, os valores de d15N refletem o balanço de nitrogênio de um organismo em que durante um estado catabólico (quebra de tecido) os valores de d15N aumentam enquanto durante um estado anabólico (acumulação de tecido) os valores de d15N diminuem.

Em contraste, as proporções de isótopos de carbono (d13C) diminuem durante o catabolismo e aumentam durante o anabolismo. Assim, durante a fome, o corpo torna-se enriquecido em 15N e empobrecido em 13C ao mesmo tempo.

Como a queratina permanece inalterada após a síntese e a velocidade de crescimento do cabelo é constante (cerca de 2,5 mm por semana), informações semanais sobre o metabolismo proteico-energético podem ser rastreadas ao longo do folículo piloso, indicando assim não apenas a gravidade do episódio de perda de cabelo mas também os efeitos metabólicos da reabilitação nutricional (no anabolismo lipídico e proteico). A avaliação isotópica de carbono e nitrogênio estáveis ​​no cabelo será, portanto, usada para criar um cronograma retrospectivo do estado nutricional e rastrear a recuperação fisiológica de crianças durante o manejo de SAM.

LEPTINA E IL-6

Um estudo recente usando análise metabolômica não direcionada para caracterizar mudanças em uma ampla gama de hormônios, citocinas, fatores de crescimento e metabólitos durante o tratamento de SAM revelou que um importante fator preditivo bioquímico para mortalidade é a leptina de baixo nível. Níveis baixos de leptina e interleucina 6 refletem a adequação dos estoques de gordura. Postula-se que a depleção dos estoques adiposos brancos limita a capacidade de uma criança de manter a produção de energia durante o curso da doença e, assim, aumenta o risco de morte da criança. Alternativamente, a hipoleptinemia pode reduzir a viabilidade afetando a glicose e a homeostase energética ou a competência imunológica.

A análise direcionada de leptina e interleucina 6 será, portanto, usada para criar um perfil metabólico de pacientes com SAM na apresentação e durante a reabilitação nutricional e pode prever a mortalidade antes e durante o tratamento.

O Dr. Michael Freemark e seus colegas do DUMC estão desenvolvendo novos microensaios no local de atendimento para caracterizar o status hormonal da leptina e da interleucina 6 em crianças com SAM a partir de uma única picada no dedo que será testada.

MICRONUTRIENTES E BIOMARCADORES DE RESPOSTA IMUNE

Deficiências de vitamina A e ferro estão entre as deficiências de micronutrientes mais comuns relacionadas à desnutrição infantil e estão ligadas ao comprometimento da função imunológica. Manifestações de deficiência isolada de ferro incluem anemia, fadiga, desenvolvimento cognitivo prejudicado e crescimento e força física reduzidos. A deficiência de vitamina A contribui para a anemia por imobilizar o ferro no sistema reticuloendotelial, reduzindo a hemopoiese e aumentando a suscetibilidade a infecções; é essencial para o funcionamento do sistema imunológico e sua deficiência tem sido claramente associada à diarreia e à mortalidade relacionada.

A deficiência de vitamina A tem sido evidenciada como frequente em crianças com SAM. O nível de vitamina A, medido pelo marcador substituto RBP, mostrou ser baixo em crianças com SAM e aumentar durante a reabilitação nutricional. A média sérica de vitamina A diminuiu com o aumento do retardo de crescimento (HAZ), emagrecimento (WHZ) e baixo peso (WAZ). Além disso, há indícios de que os níveis de armazenamento de ferro em crianças com SAM aumentam e não diminuem, mesmo na presença de anemia bastante grave. No entanto, há uma grande falta de evidências sobre esse ponto; sabemos que esses parâmetros também precisam ser ajustados para biomarcador de inflamação, anemia e malária, o que não foi feito nos estudos citados por Golden.

Os biomarcadores de resposta imune, como a proteína C reativa (PCR), estão elevados em crianças com SAM com infecções bacterianas graves. A PCR é, portanto, uma ferramenta clínica potencialmente valiosa para identificar infecções bacterianas, e pesquisas recentes mostraram que uma PCR rápida pode ser útil em ambientes de campo para identificar crianças com maior risco de morrer, com um valor preditivo negativo relativamente bom (sensibilidade de 81%, 85 % especificidade).

Há uma necessidade de avaliar a relação entre o status de micronutrientes, a resposta imune e o diagnóstico antropométrico de crianças com SAM e examinar até que ponto a reabilitação nutricional é eficaz no tratamento de deficiências de vitamina A e ferro e na prevenção de deficiências durante a recuperação do crescimento.

Uma técnica de imunoabsorção enzimática (ELISA) simples, barata e sensível foi recentemente desenvolvida para medir indicadores de vitamina A e deficiência de ferro. Devido ao baixo custo, alto rendimento e comparabilidade com os testes tradicionais, esse procedimento apresenta várias vantagens para avaliar o status de vitamina A e ferro no campo. Além disso, pode ser facilmente combinado com a medição de biomarcadores de resposta imune, como PCR e α1-glicoproteína ácida (AGP).

PCR, AGP, bem como biomarcadores de ferro (ferritina sérica e receptor de transferrina sérica) e status de vitamina A (proteína de ligação ao retinol sérico) podem ser avaliados em algumas gotas de sangue capilar. CRP e AGP serão usados ​​para ajustar o efeito da inflamação nos indicadores de status de micronutrientes. A inflamação é de fato conhecida por elevar a ferritina sérica e deprimir a proteína de ligação ao retinol como parte da resposta biológica de fase aguda à inflamação.

EXAMES DE URINA

A presença de cetonas na urina, indicando catabolismo lipídico (desintegração do tecido adiposo e rápida perda de peso) foi evidenciada durante o jejum e SAM. O estado metabólico das crianças com SAM no momento da inscrição no CMAM foi caracterizado por cetonemia; ainda assim, a lipólise diminui em resposta à reabilitação nutricional sugerida pelas cetonas totais.

Além disso, biomarcadores de infecções urinárias, como nitritos urinários e esterase leucocitária (LE) urinária, também demonstraram estar associados a um risco aumentado de mortalidade em crianças com SAM. A urinálise positiva administrada como um teste de triagem à beira do leito para nitratos ou LE está associada a uma maior letalidade e demonstrou ser um forte preditor de mortalidade em crianças admitidas com SAM.

A amostra de urina não estéril também será realizada quando possível, e esses parâmetros biológicos serão medidos usando as tiras indicadoras múltiplas urinárias (por exemplo, Laboratório Roche, ou Combi Screen of Analyticon).

IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA (BI)

Tem sido sugerido que diferentes diagnósticos antropométricos identificam crianças com diferentes composições corporais e necessidades nutricionais associadas. A restauração da composição corporal indica o gerenciamento bem-sucedido da SAM. A bioimpedância (BI) é uma técnica segura, rápida e fácil frequentemente usada para avaliar a composição corporal, predizendo a água corporal total (TBW) em crianças não edematosas. Demonstrou utilidade para indexar mudanças agudas na hidratação em crianças com SAM durante o tratamento hospitalar. Esta técnica também poderia potencialmente distinguir tecido versus hidratação, relacionando recuperação de peso durante ou após o tratamento. Por último, a análise BI pode prever os resultados de sobrevivência para crianças hospitalizadas por SAM.

Os parâmetros do BI serão, portanto, usados ​​para descrever a composição corporal na admissão e a restauração da composição corporal durante a recuperação nutricional.

MÉTODOS

DESIGN DE ESTUDO

Este estudo consiste em três estudos prospectivos de acompanhamento (Bangladesh, Burkina Faso e Libéria), incluindo coortes de crianças com SAM entre 6 e 59 meses de idade.

As crianças serão recrutadas de acordo com os critérios antropométricos recomendados pela OMS para o diagnóstico de SAM, WHZ e MUAC. Exame clínico, entrevistas com cuidadores e amostras de sangue e cabelo serão coletadas na admissão e acompanhamento.

Estudos prospectivos de coorte de acompanhamento serão aninhados em programas atualmente operacionais de Gestão Comunitária da Desnutrição Aguda (CMAM) executados com o apoio técnico da ACF-França, em hospitais e centros de saúde primários envolvidos na gestão de SAM. Todos os participantes serão tratados de acordo com o padrão de atendimento descrito no protocolo nacional para gerenciamento de SAM do país; isso incluiu um exame médico e tratamento padrão para infecções, bem como encaminhamento hospitalar para qualquer complicação que exigisse atenção médica. A duração do acompanhamento para casos de SAM inscritos será de três meses, no mínimo. Cada estudo de coorte individual durará aproximadamente um ano.

Este desenho de estudo é multicêntrico e será conduzido em Bangladesh, Burkina Faso e Indonésia para levar em conta a variação contextual potencial na relação entre antropometria e estado nutricional.

Os vários biomarcadores avaliados neste estudo, juntamente com a antropometria e as características clínicas, no momento da admissão e do acompanhamento, podem ser agrupados em três grupos principais:

1. Biomarcadores de deficiências de micronutrientes: (1) biomarcadores de status de ferro como ferritina sérica e receptor de transferrina sérica; (2) biomarcadores do status da vitamina A, como proteína de ligação ao retinol; e (3) vitamina C na urina.
2. Biomarcadores e indicadores de composição corporal e metabolismo energético: (1) cetonas urinárias; (2) enriquecimento natural de nitrogênio e isótopos estáveis ​​de carbono no cabelo; e (3) leptina e IL-6 circulantes.
3. Biomarcadores de resposta imune inespecífica ou infecções urinárias: (1) nível de proteína c-reativa; (2) nitritos urinários; e (3) esterase de leucócitos urinários.

QUESTIONÁRIOS

As planilhas de coleta de dados, doravante denominadas formulários de relato de caso (CRF), serão vinculadas às informações do paciente por seu número de identificação de estudo exclusivo. Todos os dados serão coletados por pessoal de pesquisa treinado da ACF.

Um questionário de linha de base será administrado na admissão por meio de uma entrevista estruturada com o cuidador. O conteúdo da entrevista inclui indicadores socioeconômicos, tamanho da família, renda, gastos, bem como o histórico médico da criança (incluindo mudanças no peso da criança, quantidade e qualidade dos alimentos consumidos e estado de saúde global). Este questionário incluirá mudanças no peso da criança, quantidade e qualidade dos alimentos consumidos e estado geral de saúde.

Em cada visita semanal, os cuidadores responderão a um questionário de morbidade (sobre febre, diarreia, infecção respiratória e apetite) na última semana. Além disso, o cuidador será solicitado a pontuar o estado de saúde da criança usando uma escala visual analógica (VAS), tabela 4 a VAS é uma escala de resposta psicométrica usada em questionários para medir características subjetivas ou atitudes que não podem ser medidas diretamente ("Visual Analog Escala", 2015). O uso de uma EVA na avaliação da gravidade da doença tem se mostrado um forte preditor de mortalidade.

Esses dados serão comparados com o progresso nutricional da paciente para avaliar a relação entre a percepção da saúde materna e os indicadores nutricionais de recuperação. Perguntas adicionais investigarão a adesão ao tratamento de alimentos terapêuticos prontos para uso (RUTF) semanalmente.

ANTROPOMETRIA

Peso, altura, MUAC, edema, serão medidos semanalmente em todas as crianças.

O peso será medido para o 0,1 kg mais próximo com uma balança eletrônica SECA, que permitirá a pesagem simultânea do cuidador e do paciente. Um peso padrão de 5-10 kg será usado para calibração diária da balança e será estabilizado em prancha de madeira para garantir que a balança permaneça na posição horizontal.

O comprimento e a altura serão medidos com precisão de 0,1 cm com uma placa de altura de madeira modelo UNICEF com faixas graduadas em milímetros de cada lado. Uma vara de comprimento padronizado será usada para verificar a precisão do equipamento. Crianças com menos de 2 anos de idade serão medidas deitadas e crianças mais velhas serão medidas em pé. Caso a idade não possa ser verificada, as crianças com menos de 87 cm serão medidas deitadas. Crianças acima de 2 anos de idade, ou acima de 87 cm que não conseguem ficar em pé, serão medidas deitadas, e 0,7 cm será subtraído do comprimento recumbente durante a análise dos dados.

O MUAC será medido com uma fita MUAC inelástica no braço esquerdo até o milímetro mais próximo.

A antropometria será medida e registrada duas vezes. As medições serão repetidas pela mesma pessoa e diretamente uma após a outra para minimizar o desconforto da criança. O medidor fará a leitura em voz alta de sua medição, que será repetida pelo assistente que registrará os resultados. No caso de grandes diferenças entre as medições, o procedimento será repetido. Todas as ferramentas de medição serão calibradas e verificadas diariamente quanto à precisão e substituídas, se necessário. Para quantificar o erro intermedidores, como parte dos programas de treinamento e atualização, as medidas antropométricas serão repetidas por uma segunda pessoa. Este procedimento será feito em uma pequena amostra de crianças e ocorrerá no início, no meio e no final do julgamento.

AVALIAÇÃO CLÍNICA E EDEMA

A presença de edema depressível bilateral de origem nutricional será avaliada pela aplicação de pressão normal com o polegar na parte superior de ambos os pés por três segundos. Na presença de edema (uma impressão remanescente permanece por algum tempo, onde o fluido foi temporariamente pressionado para fora do tecido), o mesmo procedimento será repetido na parte inferior das pernas, mãos. Edema generalizado e grave pode ser observado almofada sacral e face (testa, pálpebras). O grau de generalização do edema será registrado de acordo com a categorização da gravidade do edema da OMS delineada nas diretrizes para o manejo da desnutrição aguda grave em crianças de 6 a 59 meses de idade com edema, apresentadas na tabela 5.

A enfermeira realizará uma avaliação clínica semanal da criança (ou seja, temperatura, frequência respiratória, pulsação, diarreia, vómitos e malária). Sintomas, diagnósticos e tratamentos prescritos serão registrados. A avaliação clínica também servirá para monitorar o desenvolvimento de complicações médicas que requeiram internação. Quaisquer efeitos adversos graves ou desenvolvimento de complicações médicas serão imediatamente relatados ao supervisor do estudo e a criança será encaminhada para tratamento hospitalar, se necessário.

AMOSTRAS DE SANGUE E ANÁLISES

Como nenhum laboratório da área de estudo realiza todas as análises necessárias, as amostras devem ser exportadas para análise.

Uma amostra de soro de 0,5 mL de soro desde o início e duas semanas e dois meses após a reabilitação nutricional será enviada ao Dr. Juergen Ehardt no VitMin Laboratory em Wilstaett, Alemanha para as seguintes análises:

• Proteína C reativa (PCR),
• a1-glicoproteína ácida (AGP),
• ferritina sérica
• Proteína de ligação ao retinol (RBP)
• Receptor Solúvel de Transferrina (sTfR).

Uma amostra de soro duplicada será mantida caso a primeira amostra seja perdida ou destruída durante o transporte.

O RBP sérico será usado para avaliar o status de vitamina A. A ferritina sérica e o sTfR serão usados ​​para avaliar o status do ferro. Além disso, os dois reagentes de fase aguda, CRP e AGP, serão medidos e usados ​​para ajustar o efeito da inflamação nos indicadores de status de micronutrientes. Essas cinco proteínas serão medidas usando um kit ELISA especializado que analisa todos os cinco componentes simultaneamente.

AMOSTRAS E ANÁLISES DE CABELO

Uma única mecha de 20 a 25 folículos pilosos será raspada na parte de trás do crânio na admissão e durante o tratamento para caracterizar retrospectivamente a natureza e a magnitude dos déficits metabólicos na admissão; e também a eficácia do tratamento em corrigi-los. Amostras de cabelo serão enviadas ao Dr. Jean-Francois Huneau e à Dra. Helene Fouillet no Laboratório de Biologia Humana e Nutrição da AgroParisTech em Paris, França. Amostras de cabelo serão subdivididas em amostras de 2,5 mm e analisadas para d13C e d15N através da análise EA-IRM.

AMOSTRAS E ANÁLISES DE URINA

Amostras de urina recém-eliminadas e limpas serão testadas usando tiras de teste reagentes (por exemplo, Multistix) na admissão e no final do tratamento para avaliar biomarcadores de infecções urinárias, nitritos urinários e LE urinário.

IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA

Os parâmetros de BI serão medidos usando um NutriGuard-S (DataInput, Alemanha) usando protocolos descritos em outro lugar. Eletrodos descartáveis ​​autoadesivos serão fixados na mão e no pé direitos. As medidas serão feitas em triplicata, cada uma com intervalo de 5 minutos, enquanto as crianças estão em decúbito dorsal com os membros abduzidos do corpo.

GERENCIAMENTO E ANÁLISE DE DADOS

GESTÃO DE DADOS

Todos os dados e medições do questionário serão medidos em impressos de papel. O supervisor de campo irá digitalizar, fazer backup e compartilhar dados com o coordenador do projeto pelo menos uma vez por semana. Verificações de consistência apropriadas e regras de integridade serão aplicadas a todos os modelos de dados.

As medidas antropométricas serão padronizadas usando as ferramentas de padronização do software ENA SMART; além disso, serão organizados workshops regulares de supervisão e atualização para manter os dados da mais alta qualidade.

Além de um banco de dados digital, formulários em papel incluindo a data, nome do paciente e do cuidador, ID do estudo, idade, comprimento e altura na admissão serão produzidos na inscrição. Esses formulários serão mantidos em cada centro de saúde e novos valores antropométricos serão adicionados a cada visita para acompanhar o progresso da saúde da criança.

Tabelas de campo para conversão antropométrica para escores z estarão disponíveis em todos os centros de saúde.

Para maximizar a taxa de acompanhamento, todos os participantes serão registados num diário de bordo digital (por exemplo através do Epidata) onde cada visita será registada com a data de atendimento. Listas semanais de participantes esperados serão produzidas e impressas para chamadas de lembrete. Os participantes que não comparecerem ao posto de saúde serão contatados por telefone e, caso não haja sucesso, uma equipe de agentes comunitários de saúde tentará localizar a família no endereço residencial e incentivá-los a ir ao posto de saúde para continuidade do tratamento. tratamento.

ANÁLISE DE DADOS

Todos os dados serão analisados ​​usando o STATA Data Analysis and Statistical Software versão 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, EUA).

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Este protocolo de pesquisa será submetido para aprovação ética para:

1. O Conselho de Revisão Institucional (IRB) do Instituto de Medicina Tropical de Antuérpia, Bélgica; e

2. O Comitê de Ética Médica (CME) do Hospital Universitário de Antuérpia, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) e da Universidade de Antuérpia, Universiteit Antwerpen (UAntwerp);

   Versões adaptadas ao contexto deste protocolo serão submetidas para aprovação ética para:

3. O Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. O IRB da Universidade da Libéria - Instituto Pacífico de Pesquisa e Avaliação (UL-PIRE;
5. O Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (NERC) no Conselho de Pesquisa Médica de Bangladesh (BMRC).

CONFLITOS DE INTERESSE

Nenhum dos afiliados do projeto declarou qualquer conflito de interesse.