Biomedicinska undersökningar för optimerad diagnos och övervakning av allvarlig akut undernäring (SAM): Belysa den heterogena diagnosen av SAM genom nuvarande antropometriska kriterier och gå vidare (OptiDiag)

DIAGNOSTISK DISCREPANS

Enligt WHO-experter kan WHZ och MUAC användas oberoende för att indikera allvarlig akut undernäring (WH. Det finns emellertid en betydande och ibland enorm diskrepans mellan dessa två kriterier: de identifierar vanligtvis inte samma barn som akut undernärda; Dessutom, när de används som proxyindikator för att bedöma en försämrad näringssituation på befolkningsnivå, rapporterar dessa kriterier inte samma nivå av global akut undernäring i samma zon.

Det rapporterades att endast cirka 40 % av SAM-fallen identifierade av en indikator också diagnostiseras som sådana av den andra. Till exempel, bland svårt undernärda barn inlagda på sjukhus på landsbygden i Kenya hade 65,1 % (486/746) av WHZ -3 fallen också en MUAC < 115 mm, medan 56 % (489/873) av fallen med MUAC < 115 mm också var identifieras med WHZ < -3. I den studien identifierades 42,9 % (489/1140) av SAM-fallen av båda indikatorerna. Diskrepansen mellan de två indikatorerna kan vara ännu mer extrema.

Fernandez et al. rapporterade att bland 34 937 barn i åldrarna 6 - 59 månader från 39 näringsundersökningar, identifierades 75 % av barnen med en WHZ < -3 inte av en MUAC < 115 mm. I Kambodja var denna andel över 90 %, medan 80 % av MUAC < 115 mm inte upptäcktes av WHZ < - 3.

För det mesta är antalet fall som definieras av WHZ mycket större än av MUAC, men motsatsen kan också hända, särskilt i de yngre åldersgrupperna.

PROGRAMMATISK FÖRVIRRING

Sådan diskrepans skapar viktiga programmatiska utmaningar och förvirring. Å ena sidan kan en strategi där diagnosen kan baseras på endera indikatorn, som rekommenderas av vissa författare, öka arbetsbelastningen av näringsrehabiliteringsprogram i onödan, eftersom den lämpligaste hanteringen av barn som identifieras av en indikator och inte av den andra är osäker. . Å andra sidan förlitar man sig på endast en av dessa indikatorer, t.ex. Användning av endast MUAC < 115 mm i samhällsbaserade program kan underupptäcka verkliga fall av akut undernäring och resultera i missade möjligheter att behandla ett allvarligt tillstånd.

Under de senaste åren har dock användningen av enbart MUAC för antagning diskuterats och tillämpas alltmer i en mängd olika sammanhang. Särskilt fler och fler nationella protokoll för SAM-hantering betraktar endast MUAC-hantering som ett programmatiskt alternativ. De nationella riktlinjerna i Bangladesh betraktar till exempel endast låg MUAC som ett antagningskriterium för okomplicerad SAM-hantering, vilket i praktiken utesluter en stor majoritet av SAM-barnen, de som har WHZ < - 3 och MUAC ≥ 115 mm.

Det finns många fördelar med att använda MUAC: MUAC förutsäger dödsfall, lätt att använda, acceptabelt och gynnar samhällsbaserade screeningmetoder. Men eftersom dessa två antropometriska verktyg väljer olika barn för behandling, som beskrivits ovan, komplicerar detta det programmatiska paradigmskiftet från att ta in barn som använder MUAC < 115 mm och/eller WHZ < -3 till en ny modell som tar emot barn som endast använder MUAC < 115 mm .

Beroende på sammanhang skulle upp till 63-79 % av barn som för närvarande rekommenderas för terapeutisk matning med WHZ < -3 och/eller MUAC < 115 mm inte vara berättigade om man använder MUAC < 115 mm enbart för intagning.

LOGISK GRUND

För att informera om beslutsfattande angående användningen av MUAC som ett fristående antagningskriterium i näringsprogrammering, behövs mer information om de programmatiska och kliniska implikationerna av att använda MUAC enbart. Trots att WHO tydligt betonat vikten av denna antropometriska diagnostiska heterogenitet och begärt mer utredning, har mycket lite gjorts hittills.

Preliminära rapporter visar demografiska och antropometriska skillnader bland barn som identifierats av WHZ och MUAC: MUAC är mer benägna att identifiera barn som är yngre, kvinnor och med åtföljande hämmande effekt. Dessa data har använts för att föreslå en roll för MUAC att identifiera barn som är potentiellt mer sårbara eller löper en högre risk att dö, vilket stöder övergången till ett MUAC-baserat antagningskriterium. Nyligen genomförd sekundär analys av den kliniska profilen och resultaten av SAM-barn som tagits in på ett SAM-program i Niger i öppenvård bekräftade denna hypotes genom att visa en liknande sårbarhetsprofil hos SAM-barn som uppvisar en MUAC < 115 mm (med eller utan samtidig WHZ)

Utöver undersökningen av möjliga variationer i dödlighetsrisker, belyser alla granskningar av tillgängliga bevis i denna fråga behovet av robust forskning för att ytterligare undersöka den fysiologiska betydelsen av de olika antropometriska kriterierna och för att bättre förstå hur barnens kliniska status och näringsbehov är. behandlas under loppet av näringsrehabilitering. En nyckelfråga är verkligen att dessa två olika indikatorer identifierar olika populationer av barn, varför orsaken är okänd på grund av avsaknaden av en guldmyntfot.

Aktuella hypoteser för att förklara diagnosdiskrepansen är att:

• WHZ
• MUAC vid ett fast gränsvärde överskattar SAM hos de yngre barnen, hos flickor och hos de förkrympta barnen, och tvärtom underskattar SAM hos äldre, manliga och icke-hämmade barn. Ung ålder, att vara flicka och hämmande är verkligen faktorer som är kända för att vara associerade med lägre MUAC-mätningar och har redan visat sig vara oberoende associerade med MUAC-diagnos: mindre nivåer av akuta näringsbrist och slöseri kan därför vara nödvändiga för att nå gränsen på 115 mm hos dessa barn.

Dessa hypoteser har nyligen stötts av analysen av styrkan i sambandet mellan dessa faktorer och diagnosdiskrepansen i näringstvärsnittsundersökningar.

WHZ- och MUAC-kriterier kan också identifiera en separat typ av fysiologiskt underskott. Det har antagits att detta kan vara relaterat till olika försämringar av fett- och muskelmassadepåer, med MUAC som företrädesvis speglar fettmassa för vissa författare och muskelmassa för andra. En analys av kroppssammansättningen i en kohort av etiopiska spädbarn bekräftade nyligen WHZ som en bra markör för vävnadsmassor oberoende av längd, medan MUAC framstod mer som ett sammansatt index för dålig tillväxt som indexerade vävnadsmassor och längd.

Barn som identifieras med olika kriterier kan därför behöva olika behandling, en som är anpassad till näringsbrist. Till exempel har lägre antropometriskt svar på behandling (lägre MUAC-ökning och viktökning, längre behandlingslängd och högre andel icke-svarare) redan observerats hos yngre flickor med hämmande effekt som identifierats av MUAC. Detta kan vara kopplat till ett suboptimalt svar hos mindre allvarligt bortkastade barn, eller kan bero på en högre andel falska positiva i denna delpopulation, eller vara en indikator på att behandlingen är mindre effektiv eller krävs för sådana barn. En färsk metaanalys av uppföljningsdatauppsättningar visade också på en dramatisk ökning av dödlighetsrisken hos barn som kombinerar lågt WHZ och hämning (MUAC beaktades inte).

Idag, i avsaknad av en guldstandard för SAM, är det svårt att tolka olika och ofta divergerande antropometriska diagnoser. Dessutom finns det ett viktigt behov av att bättre förstå om och hur långt fysiologisk återhämtning, bortom antropometrisk tillväxt (som kan vara övergående eller suboptimal) uppnås under den nuvarande SAM-hanteringsstrategin. Dessutom bör denna förståelse omfatta hela populationen av barn som drabbats av antropometriskt underskott, utöver bara de få komplicerade fall som når sjukhuset för sluten nutritionell rehabilitering. Det bör också ta hänsyn till potentiell kontextuell variation i sambandet mellan antropometri och näringsstatus.

För att beskriva och jämföra näringsbehov och risker förknippade med de olika typerna av diagnoser som de finns i samhället, föreslår vi att man genomför prospektiva kohortstudier av SAM-barn som kommer att upptäckas och hänvisas till behandling i upptagningsområdena för samhälls- baserade program för hantering av akut undernäring. Sådana program kombinerar både poliklinisk och sluten nutritionell rehabilitering och en effektiv komponent för uppsökande gemenskap. Näringsbehov och risker kommer att utvärderas med hjälp av en rad indikatorer:

• proxyindikatorer för närings-, metabolisk och immunstatus, bland vilka flera biomarkörer vars samband med risk för död nyligen har påvisats hos SAM-barn;
• kliniska egenskaper; och,
• svar på behandlingen i form av botningshastigheter, återhämtningshastighet, återfall. De indikatorer som krävs för att göra detta måste vara lätta att samla in med låg invasivitet och bör ge tillförlitlig information om svårighetsgraden av näringsstatus.

ISOTOPISK UTVÄRDERING AV HÅR

Isotopanalys av stabilt kol och kväve i människohår kan undersökas och mätas under hela näringsbrist för att rekonstruera uppkomsten och varaktigheten av undernäring samt spåra den tidsmässiga utvecklingen av näringsstatus.

Flera studier har visat att faktorer som kost, sjukdomar och skador kan påverka kväveisotopförhållanden (d15N) i mänsklig vävnad. Specifikt återspeglar d15N-värden en organisms kvävebalans genom att under ett kataboliskt tillstånd (vävnadsnedbrytning) ökar d15N-värdena medan d15N-värdena minskar under ett anabolt tillstånd (vävnadsuppbyggnad).

Däremot har kolisotopförhållanden (d13C) visat sig minska under katabolism och öka under anabolism. Således, under svält, blir kroppen anrikad på 15N och utarmad på 13C samtidigt.

Eftersom keratin förblir oförändrat efter syntes och hårtillväxthastigheten är konstant (cirka 2,5 mm per vecka), kan veckoinformation om protein-energimetabolism spåras tillbaka längs hårsäcken, vilket inte bara indikerar svårighetsgraden av episoden av slöseri. men också de metaboliska effekterna av näringsrehabiliteringen (på både lipid- och proteinanabolism). Isotopisk utvärdering av stabilt kol och kväve i hår kommer därför att användas för att skapa en retrospektiv tidsram av näringsstatus och spåra den fysiologiska återhämtningen hos barn under SAM-hantering.

LEPTIN OCH IL-6

En nyligen genomförd studie som använder icke-målinriktad metabolomikanalys för att karakterisera förändringar av ett brett spektrum av hormoner, cytokiner, tillväxtfaktorer och metaboliter under behandlingen av SAM har avslöjat att en viktig biokemisk prediktiv faktor för dödlighet är lågnivå leptin. Låga nivåer av leptin och interleukin 6 återspeglar lämpligheten av fettdepåer. Utarmning av vita fettlager antas begränsa ett barns förmåga att upprätthålla energiproduktion under sjukdomsförloppet och därmed öka barnets risk för dödsfall. Alternativt kan hypoleptinemi minska livsdugligheten, vilket påverkar glukos- och energihomeostasen eller immunförsvaret.

Leptin och interleukin 6 målinriktad analys kommer därför att användas för att skapa en metabol profil av SAM-patienter vid presentation och under nutritionsrehabilitering, och kan förutsäga dödlighet före och under behandling.

Dr Michael Freemark och kollegor vid DUMC utvecklar för närvarande nya point-of-care mikroanalyser för att karakterisera den hormonella statusen för leptin och interleukin 6 hos SAM-barn från ett enda fingerstick som kommer att testas.

MIKRONÄRINGS- OCH IMMUNRESPONS BIOMARKÖRER

Brister på vitamin A och järn är bland de vanligaste bristerna på mikronäringsämnen relaterade till undernäring hos barn och är båda kopplade till nedsatt immunförsvar. Manifestationer av isolerad järnbrist inkluderar anemi, trötthet, försämrad kognitiv utveckling och minskad tillväxt och fysisk styrka. Vitamin A-brist bidrar till anemi genom att immobilisera järn i det retikuloendoteliala systemet, minska hemopoesen och öka känsligheten för infektioner; det är väsentligt för immunsystemets funktion och dess brist har tydligt visat sig vara associerad med diarré och relaterad dödlighet.

Vitamin A-brist har visat sig vara frekvent hos SAM-barn. Vitamin A-status, mätt med surrogatmarkören RBP, har visat sig vara låg hos SAM-barn och att stiga under näringsrehabilitering. Medelvärdet för A-vitamin i serum har visat sig minska med ökande hämning (HAZ), slöseri (WHZ) och undervikt (WAZ). Dessutom finns det indikationer på att lagringsnivåerna av järn hos SAM-barn ökar inte minskar, inte ens i närvaro av ganska svår anemi. Det finns dock en stor brist på bevis på denna punkt; vi vet att dessa parametrar också måste justeras för inflammationsbiomarkörer, anemi och malaria, vilket inte gjordes i de studier som Golden nämnde.

Immunsvarsbiomarkörer som C-reaktivt protein (CRP) är förhöjda hos SAM-barn med svåra bakteriella infektioner. CRP är därför ett potentiellt värdefullt kliniskt verktyg för att identifiera bakterieinfektioner, och nyare forskning har visat att en snabb CRP kan vara användbar i fältmiljöer för att identifiera barn som löper störst risk att dö, med ett relativt bra negativt prediktivt värde (81 % känslighet, 85) % specificitet).

Det finns ett behov av att utvärdera sambandet mellan mikronäringsämnesstatus, immunsvar och antropometrisk diagnos hos SAM-barn och att undersöka i vilken utsträckning näringsrehabilitering är effektiv för att behandla brister på vitamin A och järn och för att förebygga brister under tillväxten.

En billig och känslig enkel sandwich-enzymkopplad immunosorbentanalys (ELISA)-teknik har nyligen utvecklats för att mäta indikatorer på vitamin A och järnbrist. På grund av den låga kostnaden, höga genomströmningen och jämförbarheten med traditionella tester har denna procedur flera fördelar för att bedöma vitamin A och järnstatus på fältet. Dessutom kan det enkelt kombineras med mätning av immunsvarsbiomarkörer som CRP och α1-syraglykoprotein (AGP).

CRP, AGP, samt biomarkörer för järn (serumferritin och serumtransferrinreceptor) och vitamin A-status (serumretinolbindande protein) kan bedömas i några droppar kapillärblod. CRP och AGP kommer att användas för att justera för effekten av inflammation på mikronäringsstatusindikatorerna. Det är verkligen känt att inflammation höjer serumferritin och sänker retinolbindande protein som en del av den biologiska akuta fasens respons på inflammation.

URINTEST

Närvaron av ketoner i urinen, vilket tyder på lipidkatabolism (fettvävnadssönderfall och snabb viktminskning) påvisades under fasta och SAM. Metabolisk status för SAM-barn vid tidpunkten för inskrivningen i CMAM har kännetecknats av ketonemi; ändå minskar lipolysen som svar på näringsrehabilitering som föreslås av totala ketoner.

Dessutom har biomarkörer för urinvägsinfektioner som urinnitrit och urinleukocytesteras (LE) också visat sig vara associerade med en ökad risk för dödlighet hos SAM-barn. Positiv mätsticksurinanalys administrerad som ett screeningtest vid sängkanten för antingen nitrater eller LE är associerat med en högre dödlighet och visade sig vara en stark prediktor för dödlighet hos barn som tagits in med SAM.

Icke-sterilt urinprov kommer också att tas när det är möjligt, och dessa biologiska parametrar kommer att mätas med hjälp av flera urinindikatorremsor (t.ex. Roche laboratory, eller Combi Screen of Analyticon).

BIOELEKTRISK IMPEDANS (BI)

Det har föreslagits att olika antropometriska diagnoser identifierar barn med olika kroppssammansättning och tillhörande näringsbehov. Återställande av kroppssammansättning indikerar framgångsrik hantering av SAM. Bioelektrisk impedans (BI) är en säker, snabb och enkel teknik som ofta används för att bedöma kroppssammansättning och förutsäga totalt kroppsvatten (TBW) hos icke-ödemösa barn. Det har visat sig vara användbart för att indexera akuta förändringar i hydrering hos barn med SAM under sluten behandling. Denna teknik kan också potentiellt skilja vävnad kontra hydrering relaterar viktupptagning under eller efter behandling. Slutligen kan BI-analys förutsäga överlevnadsresultat för barn inlagda på sjukhus för SAM.

BI-parametrar kommer därför att användas för att beskriva kroppssammansättningen vid inläggningen och återställandet av kroppssammansättningen under hela näringsåterhämtningen.

METODER

STUDERA DESIGN

Denna studie består av tre prospektiva uppföljningsstudier (Bangladesh, Burkina Faso och Liberia) inklusive kohorter av SAM-barn mellan 6 och 59 månaders ålder.

Barn kommer att rekryteras enligt gällande WHO rekommenderade antropometriska kriterier för SAM-diagnos, WHZ och MUAC. Klinisk undersökning, intervjuer med vårdgivare samt blod- och hårprov kommer att samlas in vid intagning och uppföljning.

Prospektiva uppföljande kohortstudier kommer att byggas in i nuvarande gemenskapsbaserade program för hantering av akut undernäring (CMAM) som drivs med tekniskt stöd från ACF-Frankrike, på sjukhus och primärvårdscentra som är involverade i SAM-hantering. Alla deltagare kommer att behandlas enligt den vårdstandard som beskrivs i det nationella protokollet för SAM-hantering i landet; detta inkluderade en läkarundersökning och standardbehandling för infektioner samt sjukhusremiss för eventuella komplikationer som kräver läkarvård. Uppföljningstiden för inskrivna SAM-fall kommer att vara minst tre månader. Varje enskild kohortstudie kommer att pågå i cirka ett år.

Denna studiedesign är multicentrisk och kommer att genomföras i Bangladesh, Burkina Faso och Indonesien för att ta hänsyn till potentiell kontextuell variation i sambandet mellan antropometri och näringsstatus.

De olika biomarkörerna som bedöms i denna studie, tillsammans med antropometri och kliniska egenskaper, vid intagnings- och uppföljningstider, kan grupperas i följande tre huvudgrupper:

1. Biomarkörer för mikronäringsbrist: (1) biomarkörer för järnstatus som serumferritin och serumtransferrinreceptor; (2) vitamin A-status biomarkörer som retinolbindande protein; och (3) vitamin C i urinen.
2. Biomarkörer och indikatorer för kroppssammansättning och energimetabolism: (1) urinketoner; (2) naturlig anrikning av kväve- och kolstabila isotoper i hår; och (3) cirkulerande leptin och IL-6.
3. Biomarkörer för icke-specifikt immunsvar eller urinvägsinfektioner: (1) nivå av c-reaktivt protein; (2) urinnitrit; och (3) urinleukocytesteras.

FRÅGOR

Datainsamlingsblad, nedan kallade fallrapportformulär (CRF) kommer att kopplas till patientens information genom hans eller hennes unika studie-ID-nummer. All data kommer att samlas in av utbildad ACF-forskarpersonal.

Ett baslinjeformulär kommer att administreras vid intagningen genom en strukturerad intervju med vårdgivaren. Intervjuns innehåll inkluderar socioekonomiska indikatorer, familjens storlek, inkomster, utgifter samt barnets sjukdomshistoria (inklusive förändringar i barnets vikt, kvantitet och kvalitet på mat som konsumeras och globala hälsotillstånd). Detta frågeformulär kommer att innehålla förändringar i barnets vikt, kvantitet och kvalitet på den mat som konsumeras och allmänna hälsotillstånd.

Vid varje veckovis besök kommer vårdgivare att besvara ett sjukfrågeformulär (beträffande feber, diarré, luftvägsinfektion och aptit) under den senaste veckan. Dessutom kommer vårdgivaren att bli ombedd att bedöma barnets hälsostatus med hjälp av en visuell analog skala (VAS), tabell 4 VAS är en psykometrisk svarsskala som används i frågeformulär för att mäta subjektiva egenskaper eller attityder som inte annars kan mätas direkt ("Visual Analog Skala", 2015). Användningen av ett VAS vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad har visat sig vara en stark prediktor för dödlighet.

Dessa data kommer att jämföras med patientens näringsmässiga framsteg för att bedöma sambandet mellan mödrars hälsouppfattning och näringsindikatorer för återhämtning. Ytterligare frågor kommer att undersöka efterlevnaden av behandlingsfärdig terapeutisk mat (RUTF) varje vecka.

ANTROPOMETRI

Vikt, längd, MUAC, ödem, kommer att mätas varje vecka hos alla barn.

Vikten kommer att mätas till närmaste 0,1 kg med en elektronisk SECA-våg, som möjliggör samtidig vägning av vårdgivare och patient. En standardvikt på 5-10 kg kommer att användas för daglig kalibrering av vågen, och den kommer att stabiliseras på träplank för att säkerställa att vågen stannar i horisontellt läge.

Längd och höjd kommer att mätas till närmaste 0,1 cm med en UNICEF modell av trähöjdskiva med graderade indexremsor i millimeter på varje sida. En standardiserad längdsticka kommer att användas för att kontrollera utrustningens noggrannhet. Barn under 2 år kommer att mätas liggande och äldre barn kommer att mätas stående. Om åldern inte kan verifieras, kommer barn under 87 cm att mätas liggande. Barn över 2 år, eller över 87 cm som inte kan stå, kommer att mätas liggande och 0,7 cm kommer att subtraheras av liggande längd under dataanalys.

MUAC kommer att mätas med ett icke-töjbart MUAC-tejp på vänster arm till närmaste millimeter.

Antropometri kommer att mätas och registreras två gånger. Mätningar kommer att upprepas av samma person och direkt efter varandra för att minimera obehag för barnet. Mätaren kommer att läsa upp sin mätning, som sedan upprepas av assistenten som kommer att registrera resultaten. Vid stora skillnader mellan mätningarna kommer proceduren att upprepas. Alla mätverktyg kommer att kalibreras och kontrolleras dagligen för noggrannhet och bytas ut vid behov. För att kvantifiera felet mellan mätare, som en del av tränings- och repetitionsträningsprogram, kommer antropometrimätningar att upprepas av en andra person. Denna procedur kommer att göras på ett litet urval av barn och kommer att äga rum i början, mitten och slutet av försöket.

KLINISK BEDÖMNING OCH ÖDM

Förekomst av bilateralt gropbildningsödem av näringsmässigt ursprung kommer att bedömas genom att använda normalt tumtryck på toppen av båda fötterna under tre sekunder. I närvaro av ödem (ett kvarvarande intryck kvarstår under en tid, där vätskan tillfälligt har pressats ut ur vävnaden) kommer samma procedur att upprepas på underbenen, händerna. Generaliserat, allvarligt ödem kan observeras sacral pad och ansikte (panna, ögonlock). Graden av ödemgeneralisering kommer att registreras enligt WHO:s kategorisering av ödems svårighetsgrad som beskrivs i riktlinjerna för hantering av allvarlig akut undernäring hos barn i åldern 6 till 59 månader med ödem, presenterade i tabell 5.

Sjuksköterskan kommer att göra en veckovis klinisk bedömning av barnet (dvs. temperatur, andningsfrekvens, puls, diarré, kräkningar och malaria). Symtom, diagnos och ordinerade behandlingar kommer att registreras. Den kliniska bedömningen kommer också att användas för att övervaka utvecklingen av medicinska komplikationer som kräver slutenvård. Alla allvarliga biverkningar eller utveckling av medicinska komplikationer kommer omedelbart att rapporteras till studiehandledaren och barnet remitteras till slutenvård vid behov.

BLODPROV OCH ANALYSER

Eftersom inget laboratorium i undersökningsområdet utför alla önskade analyser som krävs måste proverna exporteras för analys.

Ett serumprov på 0,5 ml serum från baslinjen och två veckor och två månader efter näringsrehabilitering kommer att skickas till Dr. Juergen Ehardt vid VitMin Laboratory i Wilstaett, Tyskland för följande analyser:

• C-reaktivt protein (CRP),
• a1-syrat glykoprotein (AGP),
• Serum ferritin
• Retinolbindande protein (RBP)
• Löslig transferrinreceptor (sTfR).

Ett duplikat av serumprov kommer att behållas i händelse av att det första provet försvinner eller förstörs under transporten.

Serum RBP kommer att användas för att bedöma vitamin A-status. Serumferritin och sTfR kommer att användas för att bedöma järnstatus. Dessutom kommer de två akutfasreaktanterna, CRP och AGP, att mätas och användas för att justera för effekten av inflammation på mikronäringsstatusindikatorerna. Dessa fem proteiner kommer att mätas med hjälp av ett specialiserat ELISA-kit som analyserar alla fem komponenterna samtidigt.

HÅRPROVER OCH ANALYSER

Ett enda lock med 20 - 25 hårsäckar kommer att rakas på baksidan av skallen vid inläggning och under hela behandlingen för att både retrospektivt karakterisera arten och storleken av metabola underskott vid inläggningen; och även behandlingens effektivitet för att korrigera dem. Hårprover kommer att skickas till Dr Jean-Francois Huneau och Dr Helene Fouillet vid Human Biology and Nutrition Laboratory vid AgroParisTech i Paris, Frankrike. Hårprover kommer att delas upp i 2,5 mm prover och analyseras för d13C och d15N genom EA-IRM-analys.

URINPROV OCH ANALYSER

Nytt tömda, rena urinprover kommer att testas med reagenstestremsor (t.ex. Multistix) vid intagning och i slutet av behandlingen för att bedöma biomarkörer för urinvägsinfektioner, urinnitrit och urinvägs LE.

BIOELEKTRISK IMPEDANS

BI-parametrar kommer att vara mätningar med hjälp av en NutriGuard-S (DataInput, Tyskland) med protokoll som beskrivs på annat håll. Självhäftande engångselektroder kommer att fästas på höger hand och fot. Mätningar kommer att göras i tre exemplar, var och en med 5 minuters mellanrum, medan barn ligger på rygg med lemmar bortförda från kroppen.

DATAHANTERING OCH ANALYS

DATAHANTERING

Alla frågeformulärsdata och mätningar kommer att mätas på pappersutskrifter. Fälthandledaren kommer att digitalisera, säkerhetskopiera och dela data med projektkoordinatorn minst en gång i veckan. Lämpliga konsistenskontroller och fullständighetsregler kommer att tillämpas på alla datamallar.

Antropometriska mätningar kommer att standardiseras med hjälp av standardiseringsverktygen för programvaran ENA SMART; Dessutom kommer regelbundna övervaknings- och repetitionsworkshops att anordnas för att upprätthålla data av högsta kvalitet.

Förutom en digital databas kommer pappersblanketter inklusive datum, patientens och vårdgivarens namn, studie-ID, ålder, längd och längd vid intagningen att tas fram vid inskrivningen. Dessa formulär kommer att förvaras på varje vårdcentral och nya antropometriska värden kommer att läggas till vid varje besök för att spåra barnets hälsoframsteg.

Fälttabeller för antropometrisk konvertering till z-poäng kommer att finnas tillgängliga på alla vårdcentraler.

För att maximera uppföljningsgraden kommer alla deltagare att registreras i en digital loggbok (till exempel med hjälp av Epidata) där varje besök kommer att registreras med datum för närvaro. Veckolistor över förväntade deltagare kommer att tas fram och skrivas ut för påminnelsesamtal. Deltagare som inte dyker upp på vårdcentralen kommer att kontaktas per telefon, och om det inte lyckas kommer ett team av hälsovårdspersonal att försöka spåra familjen på hemadressen och uppmuntra dem att gå till vårdcentralen för fortsättning av behandling.

DATAANALYS

All data kommer att analyseras med hjälp av STATA Data Analysis och Statistical Software version 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, U.S.A.).

ETISKA BETÄNKLIGHETER

Detta forskningsprotokoll kommer att lämnas in för etiskt godkännande till:

1. Institutional Review Board (IRB) vid Institutet för tropisk medicin Antwerpen, Belgien; och

2. Kommittén för medicinsk etik (CME) vid Antwerpens universitetssjukhus, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) och universitetet i Antwerpen, Universiteit Antwerpen (UAntwerpen);

   Kontextanpassade versioner av detta protokoll kommer att skickas in för etiskt godkännande till:

3. Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. IRB vid universitetet i Liberia - Stillahavsinstitutet för forskning och utvärdering (UL-PIRE;
5. National Research Ethics Committee (NERC) vid Bangladesh Medical Research Council (BMRC).

INTRESSEKONFLIKT

Ingen av projektmedlemmarna har deklarerat några intressekonflikter.