Biomedizinische Untersuchungen zur optimierten Diagnose und Überwachung schwerer akuter Mangelernährung (SAM): Aufklärung der heterogenen Diagnose von SAM anhand aktueller anthropometrischer Kriterien und darüber hinaus (OptiDiag)

DIAGNOSTISCHE DISKREPANZ

Laut WHO-Experten können WHZ und MUAC unabhängig voneinander verwendet werden, um eine schwere akute Mangelernährung (WH. Es gibt jedoch eine signifikante und manchmal große Diskrepanz zwischen diesen beiden Kriterien: Sie identifizieren normalerweise nicht dieselben Kinder als akut unterernährt; Darüber hinaus zeigen diese Kriterien, wenn sie als Proxy-Indikator zur Bewertung einer sich verschlechternden Ernährungssituation auf Bevölkerungsebene verwendet werden, nicht das gleiche Ausmaß an globaler akuter Unterernährung in derselben Zone an.

Es wurde berichtet, dass nur etwa 40 % der durch einen Indikator identifizierten SAM-Fälle auch durch den anderen als solche diagnostiziert werden. Zum Beispiel hatten unter schwer unterernährten Kindern, die im ländlichen Kenia ins Krankenhaus eingeliefert wurden, 65,1 % (486/746) der WHZ-3-Fälle auch einen MUAC < 115 mm, während 56 % (489/873) der Fälle mit MUAC < 115 mm ebenfalls ein MUAC waren gekennzeichnet durch WHZ < -3. In dieser Studie wurden 42,9 % (489/1140) der SAM-Fälle durch beide Indikatoren identifiziert. Die Diskrepanz zwischen den beiden Indikatoren kann sogar noch extremer sein.

Fernández et al. berichteten, dass unter 34.937 Kindern im Alter zwischen 6 und 59 Monaten aus 39 Ernährungsumfragen 75 % der Kinder mit einer WHZ < -3 nicht durch eine MUAC < 115 mm identifiziert wurden. In Kambodscha lag dieser Anteil bei über 90 %, während 80 % der MUAC < 115 mm von WHZ < - 3 nicht erkannt wurden.

Meistens sind die von WHZ definierten Fallzahlen viel größer als von MUAC, aber das Gegenteil kann auch vorkommen, insbesondere in den jüngeren Altersgruppen.

PROGRAMMATISCHE VERWIRRUNG

Eine solche Diskrepanz erzeugt wichtige programmatische Herausforderungen und Verwirrung. Einerseits kann eine Strategie, bei der die Diagnose auf einem der beiden Indikatoren basieren kann, wie von einigen Autoren empfohlen, die Arbeitsbelastung von Ernährungsrehabilitationsprogrammen übermäßig erhöhen, da die am besten geeignete Behandlung von Kindern, die durch einen Indikator und nicht durch den anderen identifiziert werden, ungewiss ist . Wenn man sich andererseits nur auf einen dieser Indikatoren verlässt, z. die ausschließliche Verwendung von MUAC < 115 mm in gemeinschaftsbasierten Programmen kann Fälle von akuter Unterernährung zu wenig erkennen und dazu führen, dass Gelegenheiten zur Behandlung einer schweren Erkrankung verpasst werden.

In den letzten Jahren wurde jedoch die Verwendung von MUAC allein für die Zulassung diskutiert und zunehmend in verschiedenen Kontexten angewendet. Insbesondere betrachten immer mehr nationale Protokolle für die SAM-Verwaltung die reine MUAC-Verwaltung als programmatische Option. Die nationalen Leitlinien in Bangladesch sehen beispielsweise nur einen niedrigen MUAC als Zulassungskriterium für ein unkompliziertes SAM-Management an, was de facto eine große Mehrheit der SAM-Kinder ausschließt, die WHZ < - 3 und MUAC ≥ 115 mm haben.

Es gibt viele Vorteile der Verwendung von MUAC: MUAC sagt den Tod voraus, ist einfach zu verwenden, akzeptabel und bevorzugt gemeinschaftsbasierte Screening-Methoden. Da diese beiden anthropometrischen Instrumente jedoch, wie oben beschrieben, unterschiedliche Kinder für die Behandlung auswählen, verkompliziert dies den programmatischen Paradigmenwechsel von der Aufnahme von Kindern mit MUAC < 115 mm und/oder WHZ < -3 zu einem neuen Modell, das nur Kinder mit MUAC < 115 mm aufnimmt .

Je nach Kontext wären bis zu 63-79 % der Kinder, die derzeit für therapeutische Ernährung mit WHZ < -3 und/oder MUAC < 115 mm empfohlen werden, nicht geeignet, wenn sie MUAC < 115 mm allein für die Aufnahme verwenden würden.

BEGRÜNDUNG

Um die Entscheidungsfindung bezüglich der Verwendung von MUAC als eigenständiges Zulassungskriterium in der Ernährungsprogrammierung zu unterstützen, werden dringend mehr Informationen über die programmatischen und klinischen Implikationen der alleinigen Verwendung von MUAC benötigt. Obwohl die WHO die Bedeutung dieser anthropometrischen diagnostischen Heterogenität deutlich hervorhebt und weitere Untersuchungen fordert, wurde bisher sehr wenig getan.

Vorläufige Berichte zeigen demografische und anthropometrische Unterschiede zwischen Kindern, die von WHZ und MUAC identifiziert wurden: MUAC identifiziert eher Kinder, die jünger und weiblich sind und gleichzeitig Wachstumsverzögerungen aufweisen. Diese Daten wurden verwendet, um eine Rolle für MUAC vorzuschlagen, um Kinder zu identifizieren, die möglicherweise anfälliger sind oder ein höheres Sterberisiko haben, und den Übergang zu einem nur auf MUAC basierenden Zulassungskriterium zu unterstützen. Eine kürzlich durchgeführte Sekundäranalyse des klinischen Profils und der Ergebnisse von SAM-Kindern, die zu einem ambulanten SAM-Programm in Niger zugelassen wurden, bestätigte diese Hypothese, indem sie ein ähnliches Vulnerabilitätsprofil bei SAM-Kindern mit einem MUAC < 115 mm (mit oder ohne begleitende WHZ) zeigte

Über die Untersuchung möglicher Schwankungen des Sterblichkeitsrisikos hinaus betonen alle Übersichten der verfügbaren Beweise zu diesem Thema die Notwendigkeit robuster Forschung, um die physiologische Bedeutung der verschiedenen anthropometrischen Kriterien weiter zu untersuchen und den klinischen Zustand und die Ernährungsbedürfnisse der Kinder besser zu verstehen im Rahmen der Ernährungsrehabilitation behandelt. Ein zentrales Problem besteht in der Tat darin, dass diese beiden unterschiedlichen Indikatoren unterschiedliche Populationen von Kindern identifizieren, deren Grund aufgrund des Fehlens eines Goldstandards unbekannt ist.

Aktuelle Hypothesen zur Erklärung der Diagnosediskrepanz lauten:

• WHZ
• MUAC bei einem festen Grenzwert überschätzen SAM bei jüngeren Kindern, bei Mädchen und bei Kindern mit Wachstumsverzögerung und unterschätzen im Gegenteil SAM bei älteren, männlichen und nicht unterentwickelten Kindern. Junges Alter, Mädchensein und Wachstumsverzögerung sind in der Tat Faktoren, von denen bekannt ist, dass sie mit niedrigeren MUAC-Messwerten in Verbindung stehen, und es wurde bereits gezeigt, dass sie unabhängig mit der MUAC-Diagnose assoziiert sind: Ein geringeres Maß an akuten Ernährungsdefiziten und Auszehrung könnte daher erforderlich sein, um den 115-mm-Grenzwert zu erreichen bei diesen Kindern.

Diese Hypothesen wurden kürzlich durch die Analyse der Stärke des Zusammenhangs zwischen diesen Faktoren und der Diagnosediskrepanz in Ernährungsquerschnittserhebungen gestützt.

WHZ- und MUAC-Kriterien können auch eine separate Art von physiologischem Defizit identifizieren. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass dies mit unterschiedlichen Beeinträchtigungen der Fett- und Muskelmassespeicher zusammenhängen könnte, wobei MUAC für einige Autoren bevorzugt die Fettmasse und für andere die Muskelmasse widerspiegelt. Eine Analyse der Körperzusammensetzung in einer Kohorte äthiopischer Säuglinge bestätigte kürzlich, dass WHZ ein guter Marker für Gewebemassen unabhängig von der Länge ist, während MUAC eher als zusammengesetzter Index für schlechtes Wachstum erscheint, der Gewebemassen und Länge gemeinsam indiziert.

Kinder, die anhand unterschiedlicher Kriterien identifiziert werden, benötigen daher möglicherweise eine andere Behandlung, die auf das Ernährungsdefizit zugeschnitten ist. Beispielsweise wurde bei jüngeren Mädchen mit Wachstumsstörungen, die durch MUAC identifiziert wurden, bereits ein geringeres anthropometrisches Ansprechen auf die Behandlung (geringere MUAC-Zunahme und Gewichtszunahme, längere Behandlungsdauer und höherer Anteil an Non-Respondern) beobachtet. Dies könnte mit einem suboptimalen Ansprechen bei weniger stark ausgezehrten Kindern zusammenhängen, könnte auf einen höheren Anteil falsch positiver Ergebnisse in dieser Subpopulation zurückzuführen sein oder ein Indikator dafür sein, dass die Behandlung bei solchen Kindern weniger wirksam oder erforderlich ist. Auch eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse von Follow-up-Datensätzen zeigte einen dramatischen Anstieg des Sterblichkeitsrisikos bei Kindern, die eine niedrige WHZ und Wachstumsverzögerung kombinierten (MUAC wurde nicht berücksichtigt).

Da es heute keinen Goldstandard für SAM gibt, ist es schwierig, unterschiedliche und oft divergierende anthropometrische Diagnosen zu interpretieren. Darüber hinaus besteht ein dringender Bedarf, besser zu verstehen, ob und inwieweit eine physiologische Erholung über das anthropometrische Wachstum (das vorübergehend oder suboptimal sein kann) unter der aktuellen SAM-Managementstrategie erreicht wird. Darüber hinaus sollte dieses Verständnis die gesamte Population von Kindern umfassen, die von einem anthropometrischen Defizit betroffen sind, über die wenigen komplizierten Fälle hinaus, die zur stationären Ernährungsrehabilitation ins Krankenhaus gelangen. Es sollte auch mögliche kontextuelle Variationen in der Verbindung zwischen Anthropometrie und Ernährungszustand berücksichtigen.

Um die Ernährungsbedürfnisse und -risiken im Zusammenhang mit den verschiedenen Arten von Diagnosen, wie sie in der Gemeinde vorhanden sind, zu beschreiben und zu vergleichen, schlagen wir vor, prospektive Kohortenstudien von SAM-Kindern durchzuführen, die in den Einzugsgebieten der Gemeinde entdeckt und zur Behandlung überwiesen werden. Programme zur Behandlung akuter Mangelernährung. Solche Programme kombinieren sowohl ambulante als auch stationäre Ernährungsrehabilitation und eine wirksame Komponente zur Öffentlichkeitsarbeit. Die Ernährungsbedürfnisse und -risiken werden anhand einer Reihe von Indikatoren bewertet:

• Proxy-Indikatoren für den Ernährungs-, Stoffwechsel- und Immunstatus, darunter mehrere Biomarker, deren Zusammenhang mit dem Sterberisiko kürzlich bei SAM-Kindern nachgewiesen wurde;
• klinische Merkmale; und,
• Ansprechen auf die Behandlung in Bezug auf Heilungsraten, Genesungsgeschwindigkeit, Rückfall. Die dazu notwendigen Indikatoren müssen einfach und mit geringer Invasivität erhoben werden können und verlässliche Informationen über den Schweregrad des Ernährungszustands liefern.

ISOTOPISCHE BEWERTUNG VON HAAR

Die Isotopenanalyse von stabilem Kohlenstoff und Stickstoff in menschlichem Haar kann im Laufe des Ernährungsentzugs untersucht und gemessen werden, um den Beginn und die Dauer der Unterernährung zu rekonstruieren sowie die zeitliche Entwicklung des Ernährungszustands zu verfolgen.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass Faktoren wie Ernährung, Krankheiten und Verletzungen das Stickstoffisotopenverhältnis (d15N) in menschlichem Gewebe beeinflussen können. Insbesondere spiegeln d15N-Werte das Stickstoffgleichgewicht eines Organismus wider, indem während eines katabolischen Zustands (Gewebeabbau) die d15N-Werte ansteigen, während während eines anabolen Zustands (Gewebeaufbau) die d15N-Werte abnehmen.

Im Gegensatz dazu wird gezeigt, dass die Kohlenstoffisotopenverhältnisse (d13C) während des Katabolismus abnehmen und während des Anabolismus zunehmen. Während des Hungerns wird der Körper also mit 15 N angereichert und gleichzeitig mit 13 C abgereichert.

Da Keratin nach der Synthese unverändert bleibt und die Haarwachstumsgeschwindigkeit konstant ist (ca. 2,5 mm pro Woche), können wöchentliche Informationen zum Protein-Energiestoffwechsel entlang des Haarfollikels zurückverfolgt werden, wodurch nicht nur die Schwere der Auszehrungsepisode angezeigt wird sondern auch die metabolischen Auswirkungen der Ernährungsrehabilitation (sowohl auf den Lipid- als auch auf den Proteinanabolismus). Die Isotopenbewertung von stabilem Kohlenstoff und Stickstoff im Haar wird daher verwendet, um einen retrospektiven Zeitrahmen des Ernährungszustands zu erstellen und die physiologische Erholung von Kindern während des SAM-Managements zu verfolgen.

LEPTIN UND IL-6

Eine kürzlich durchgeführte Studie, bei der eine nicht zielgerichtete Metabolomik-Analyse zur Charakterisierung der Veränderungen eines breiten Spektrums von Hormonen, Zytokinen, Wachstumsfaktoren und Metaboliten während der Behandlung von SAM verwendet wurde, hat gezeigt, dass ein wichtiger biochemischer Vorhersagefaktor für die Mortalität ein niedriger Leptinspiegel ist. Niedrige Leptin- und Interleukin-6-Spiegel spiegeln die Angemessenheit der Fettreserven wider. Es wird postuliert, dass die Erschöpfung der weißen Fettreserven die Fähigkeit eines Kindes, die Energieproduktion während des Krankheitsverlaufs aufrechtzuerhalten, einschränkt und dadurch das Todesrisiko des Kindes erhöht. Alternativ kann Hypoleptinämie die Lebensfähigkeit verringern und die Glukose- und Energiehomöostase oder die Immunkompetenz beeinträchtigen.

Die gezielte Leptin- und Interleukin-6-Analyse wird daher verwendet, um ein Stoffwechselprofil von SAM-Patienten bei der Vorstellung und während der Ernährungsrehabilitation zu erstellen, und kann die Sterblichkeit vor und während der Behandlung vorhersagen.

Dr. Michael Freemark und Kollegen am DUMC entwickeln derzeit neuartige Point-of-Care-Mikroassays zur Charakterisierung des Hormonstatus von Leptin und Interleukin 6 bei SAM-Kindern anhand einer einzigen Fingerbeere, die in einem Pilotversuch getestet werden soll.

BIOMARKER FÜR MIKRONÄHRSTOFFE UND IMMUNANTWORT

Vitamin-A- und Eisenmangel gehören zu den häufigsten Mikronährstoffmängeln im Zusammenhang mit Unterernährung im Kindesalter und sind beide mit einer beeinträchtigten Immunfunktion verbunden. Zu den Manifestationen eines isolierten Eisenmangels gehören Anämie, Müdigkeit, beeinträchtigte kognitive Entwicklung und vermindertes Wachstum und reduzierte körperliche Kraft. Vitamin-A-Mangel trägt zur Anämie bei, indem es Eisen im retikuloendothelialen System immobilisiert, die Hämatopoese verringert und die Anfälligkeit für Infektionen erhöht; Es ist für das Funktionieren des Immunsystems unerlässlich, und es wurde eindeutig gezeigt, dass sein Mangel mit Durchfall und damit verbundener Sterblichkeit verbunden ist.

Vitamin-A-Mangel wurde bei SAM-Kindern als häufig nachgewiesen. Der Vitamin-A-Status, gemessen am Surrogatmarker RBP, ist bei SAM-Kindern niedrig und steigt während der Ernährungsrehabilitation an. Es wurde gezeigt, dass das mittlere Serum-Vitamin A mit zunehmender Wachstumsverzögerung (HAZ), Auszehrung (WHZ) und Untergewicht (WAZ) abnimmt. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Eisenspeicherwerte bei SAM-Kindern erhöht und nicht verringert sind, selbst bei Vorliegen einer ziemlich schweren Anämie. Zu diesem Punkt besteht jedoch ein großer Mangel an Beweisen; wir wissen, dass diese Parameter auch für Entzündungsbiomarker, Anämie und Malaria angepasst werden müssen, was in den von Golden erwähnten Studien nicht geschehen ist.

Biomarker der Immunantwort wie C-reaktives Protein (CRP) sind bei SAM-Kindern mit schweren bakteriellen Infektionen erhöht. CRP ist daher ein potenziell wertvolles klinisches Instrument zur Identifizierung bakterieller Infektionen, und neuere Forschungen haben gezeigt, dass ein schnelles CRP in Feldumgebungen nützlich sein könnte, um Kinder mit einem relativ guten negativen Vorhersagewert zu identifizieren (81 % Sensitivität, 85 % Spezifität).

Es besteht die Notwendigkeit, den Zusammenhang zwischen Mikronährstoffstatus, Immunantwort und anthropometrischer Diagnose bei SAM-Kindern zu evaluieren und zu untersuchen, inwieweit eine Ernährungsrehabilitation bei der Behandlung von Vitamin-A- und Eisenmangel wirksam ist und Mangelerscheinungen während des Aufholwachstums vorbeugt.

Kürzlich wurde eine kostengünstige und empfindliche einfache Sandwich-Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA)-Technik entwickelt, um Indikatoren für Vitamin-A- und Eisenmangel zu messen. Aufgrund der geringen Kosten, des hohen Durchsatzes und der Vergleichbarkeit mit herkömmlichen Tests hat dieses Verfahren mehrere Vorteile für die Beurteilung des Vitamin-A- und Eisenstatus im Feld. Darüber hinaus kann es problemlos mit der Messung von Immunantwort-Biomarkern wie CRP und α1-Säure-Glykoprotein (AGP) kombiniert werden.

Mit wenigen Tropfen Kapillarblut können CRP, AGP sowie die Biomarker Eisen (Serum-Ferritin- und Serum-Transferrin-Rezeptor) und Vitamin-A-Status (Serum-Retinol-Bindungsprotein) bestimmt werden. CRP und AGP werden verwendet, um die Auswirkungen von Entzündungen auf die Mikronährstoffstatusindikatoren auszugleichen. Es ist tatsächlich bekannt, dass eine Entzündung das Serum-Ferritin erhöht und das Retinol-bindende Protein als Teil der biologischen Reaktion in der akuten Phase auf eine Entzündung senkt.

URIN-TESTS

Das Vorhandensein von Ketonen im Urin, was auf einen Lipidkatabolismus (Fettgewebeabbau und schneller Gewichtsverlust) hinweist, wurde während des Fastens und der SAM nachgewiesen. Der Stoffwechselstatus von SAM-Kindern zum Zeitpunkt der Aufnahme in CMAM war durch Ketonämie gekennzeichnet; Die Lipolyse nimmt jedoch als Reaktion auf die Ernährungsrehabilitation ab, die durch die Gesamtketone vorgeschlagen wird.

Darüber hinaus wurde auch gezeigt, dass Biomarker von Harnwegsinfektionen wie Harnnitrite und Harnleukozytenesterase (LE) mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko bei SAM-Kindern assoziiert sind. Eine positive Teststreifen-Urinanalyse, die als bettseitiger Screening-Test für entweder Nitrate oder LE durchgeführt wird, ist mit einer höheren Sterblichkeit verbunden und hat sich als starker Prädiktor für die Sterblichkeit bei Kindern erwiesen, die mit SAM aufgenommen wurden.

Wenn möglich, wird auch eine unsterile Urinprobe entnommen, und diese biologischen Parameter werden mithilfe mehrerer Indikatorstreifen im Urin (z. Roche Labor oder Combi Screen von Analyticon).

BIOELEKTRISCHE IMPEDANZ (BI)

Es wurde vermutet, dass verschiedene anthropometrische Diagnosen Kinder mit unterschiedlicher Körperzusammensetzung und den damit verbundenen Ernährungsbedürfnissen identifizieren. Die Wiederherstellung der Körperzusammensetzung weist auf ein erfolgreiches Management von SAM hin. Die bioelektrische Impedanz (BI) ist eine sichere, schnelle und einfache Technik, die häufig zur Beurteilung der Körperzusammensetzung und zur Vorhersage des Gesamtkörperwassers (TBW) bei nicht ödematösen Kindern verwendet wird. Es hat sich als nützlich für die Indizierung akuter Veränderungen der Hydratation bei Kindern mit SAM während der stationären Behandlung erwiesen. Diese Technik könnte möglicherweise auch zwischen Gewebe und Hydratation unterscheiden, die das Aufholen des Gewichts während oder nach der Behandlung betreffen. Schließlich kann die BI-Analyse Überlebensergebnisse für Kinder vorhersagen, die wegen SAM ins Krankenhaus eingeliefert wurden.

BI-Parameter werden daher verwendet, um die Körperzusammensetzung bei der Aufnahme und die Wiederherstellung der Körperzusammensetzung während der Ernährungswiederherstellung zu beschreiben.

METHODEN

STUDIENDESIGN

Diese Studie besteht aus drei prospektiven Folgestudien (Bangladesch, Burkina Faso und Liberia) mit Kohorten von SAM-Kindern im Alter zwischen 6 und 59 Monaten.

Die Kinder werden gemäß den aktuell von der WHO empfohlenen anthropometrischen Kriterien für die SAM-Diagnose, WHZ und MUAC rekrutiert. Klinische Untersuchung, Gespräche mit Pflegekräften sowie Blut- und Haarproben werden bei der Aufnahme und Nachsorge gesammelt.

Voraussichtliche nachfolgende Kohortenstudien werden in die derzeit laufenden CMAM-Programme (Community-based Management of Acute Malnutrition) eingebettet, die mit der technischen Unterstützung von ACF-France in Krankenhäusern und primären Gesundheitszentren durchgeführt werden, die am SAM-Management beteiligt sind. Alle Teilnehmer werden gemäß dem Pflegestandard behandelt, der im nationalen Protokoll für das SAM-Management des Landes beschrieben ist; Dazu gehörten eine ärztliche Untersuchung und die Standardbehandlung bei Infektionen sowie die Überweisung ins Krankenhaus bei Komplikationen, die eine ärztliche Behandlung erforderten. Die Nachsorgedauer für registrierte SAM-Fälle beträgt mindestens drei Monate. Jede einzelne Kohortenstudie dauert ungefähr ein Jahr.

Dieses Studiendesign ist multizentrisch und wird in Bangladesch, Burkina Faso und Indonesien durchgeführt, um mögliche kontextuelle Variationen in der Verbindung zwischen Anthropometrie und Ernährungszustand zu berücksichtigen.

Die verschiedenen Biomarker, die in dieser Studie neben der Anthropometrie und den klinischen Merkmalen zum Aufnahme- und Nachsorgezeitpunkt bewertet wurden, können in die folgenden drei Hauptgruppen eingeteilt werden:

1. Biomarker für Mikronährstoffmangel: (1) Biomarker für den Eisenstatus wie Serum-Ferritin und Serum-Transferrin-Rezeptor; (2) Vitamin-A-Status-Biomarker wie Retinol-bindendes Protein; und (3) Vitamin C im Urin.
2. Biomarker und Indikatoren der Körperzusammensetzung und des Energiestoffwechsels: (1) Ketone im Urin; (2) natürliche Anreicherung von stabilen Stickstoff- und Kohlenstoffisotopen im Haar; und (3) zirkulierendes Leptin und IL-6.
3. Biomarker einer unspezifischen Immunantwort oder Harnwegsinfektionen: (1) Spiegel des c-reaktiven Proteins; (2) Nitrite im Urin; und (3) Harn-Leukozyten-Esterase.

FRAGEBOGEN

Datenerfassungsblätter, im Folgenden als Fallberichtsformulare (CRF) bezeichnet, werden mit den Informationen des Patienten durch seine eindeutige Studien-ID-Nummer verknüpft. Alle Daten werden von geschultem ACF-Forschungspersonal erhoben.

Bei der Aufnahme wird mittels eines strukturierten Interviews mit der Pflegekraft ein Basisfragebogen durchgeführt. Zu den Gesprächsinhalten gehören sozioökonomische Kennzahlen, Familiengröße, Einkommen, Ausgaben sowie die Krankengeschichte des Kindes (einschließlich Gewichtsveränderungen des Kindes, Menge und Qualität der verzehrten Nahrung und des globalen Gesundheitszustands). Dieser Fragebogen enthält Änderungen des Gewichts, der Menge und Qualität der verzehrten Lebensmittel sowie des allgemeinen Gesundheitszustands des Kindes.

Bei jedem wöchentlichen Besuch beantworten die Pflegekräfte einen Morbiditätsfragebogen (in Bezug auf Fieber, Durchfall, Atemwegsinfektionen und Appetit) in der vergangenen Woche. Zusätzlich wird die Betreuungsperson gebeten, den Gesundheitszustand des Kindes anhand einer visuellen Analogskala (VAS) zu bewerten, Tabelle 4 die VAS ist eine psychometrische Antwortskala, die in Fragebögen verwendet wird, um subjektive Merkmale oder Einstellungen zu messen, die sonst nicht direkt gemessen werden können ("Visual Analog Skala“, 2015). Die Verwendung einer VAS bei der Beurteilung des Schweregrades einer Erkrankung hat sich als starker Prädiktor für die Mortalität erwiesen.

Diese Daten werden mit dem Ernährungsfortschritt der Patientin verglichen, um die Beziehung zwischen der Wahrnehmung der mütterlichen Gesundheit und den Ernährungsindikatoren der Genesung zu beurteilen. Zusätzliche Fragen werden die wöchentliche Einhaltung der behandlungsfertigen therapeutischen Nahrung (RUTF) untersuchen.

Anthropometrie

Gewicht, Größe, MUAC, Ödeme werden bei allen Kindern wöchentlich gemessen.

Das Gewicht wird auf 0,1 kg genau mit einer elektronischen SECA-Waage gemessen, die das gleichzeitige Wiegen von Pflegekraft und Patient ermöglicht. Ein Standardgewicht von 5-10 kg wird für die tägliche Kalibrierung der Waage verwendet und auf einem Holzbrett stabilisiert, um sicherzustellen, dass die Waage in einer horizontalen Position bleibt.

Länge und Höhe werden auf 0,1 cm genau mit einem UNICEF-Holzmaßstab mit Millimeterskala auf jeder Seite gemessen. Zur Überprüfung der Genauigkeit der Ausrüstung wird ein Stock mit standardisierter Länge verwendet. Kinder unter 2 Jahren werden im Liegen und ältere Kinder im Stehen gemessen. Falls das Alter nicht überprüft werden kann, werden Kinder unter 87 cm im Liegen gemessen. Kinder über 2 Jahren oder über 87 cm, die nicht stehen können, werden im Liegen gemessen, und bei der Datenanalyse werden 0,7 cm von der Länge im Liegen abgezogen.

MUAC wird mit einem nicht dehnbaren MUAC-Band am linken Arm auf den nächsten Millimeter gemessen.

Anthropometrie wird zweimal gemessen und aufgezeichnet. Die Messungen werden von derselben Person und direkt nacheinander wiederholt, um die Unannehmlichkeiten für das Kind zu minimieren. Der Vermesser liest seine Messung laut vor, die dann vom Assistenten wiederholt wird, der die Ergebnisse aufzeichnet. Bei großen Unterschieden zwischen den Messungen wird der Vorgang wiederholt. Alle Messwerkzeuge werden täglich kalibriert und auf Genauigkeit geprüft und bei Bedarf ausgetauscht. Zur Quantifizierung des Inter-Messer-Fehlers werden im Rahmen von Schulungs- und Auffrischungsprogrammen Anthropometrie-Messungen von einer zweiten Person wiederholt. Dieses Verfahren wird an einer kleinen Stichprobe von Kindern durchgeführt und findet zu Beginn, in der Mitte und am Ende der Studie statt.

KLINISCHE BEWERTUNG UND ÖDEM

Das Vorhandensein eines bilateralen Pitting-Ödems ernährungsbedingten Ursprungs wird beurteilt, indem drei Sekunden lang normaler Daumendruck auf die Oberseiten beider Füße ausgeübt wird. Bei Ödemen (ein Restabdruck bleibt für einige Zeit, wo die Flüssigkeit vorübergehend aus dem Gewebe gedrückt wurde) wird der gleiche Vorgang an den Unterschenkeln, Händen wiederholt. Generalisierte, schwere Ödeme können im Sakralbereich und im Gesicht (Stirn, Augenlider) beobachtet werden. Der Grad der Ödemgeneralisierung wird gemäß der WHO-Kategorisierung des Ödemschweregrads aufgezeichnet, die in den Richtlinien für die Behandlung schwerer akuter Mangelernährung bei Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten mit Ödemen beschrieben ist, dargestellt in Tabelle 5.

Die Krankenschwester führt eine wöchentliche klinische Untersuchung des Kindes durch (d. h. Temperatur, Atemfrequenz, Pulsfrequenz, Durchfall, Erbrechen und Malaria). Symptome, Diagnose und verschriebene Behandlungen werden aufgezeichnet. Die klinische Bewertung dient auch der Überwachung der Entwicklung von medizinischen Komplikationen, die eine stationäre Behandlung erfordern. Schwerwiegende Nebenwirkungen oder das Auftreten medizinischer Komplikationen werden unverzüglich der Studienleitung gemeldet und das Kind gegebenenfalls in eine stationäre Behandlung überwiesen.

BLUTPROBEN UND ANALYSEN

Da kein Labor im Untersuchungsgebiet alle gewünschten Analysen durchführt, müssen die Proben zur Analyse exportiert werden.

Eine Serumprobe von 0,5 ml Serum vom Ausgangswert und zwei Wochen und zwei Monate nach der Ernährungsrehabilitation wird an Dr. Jürgen Ehardt im VitMin-Labor in Wilstätt, Deutschland, für die folgenden Analysen gesendet:

• C-reaktives Protein (CRP),
• a1-saures Glykoprotein (AGP),
• Serum-Ferritin
• Retinol-bindendes Protein (RBP)
• Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR).

Für den Fall, dass die erste Probe während des Transports verloren geht oder zerstört wird, wird eine doppelte Serumprobe aufbewahrt.

Serum-RBP wird verwendet, um den Vitamin-A-Status zu beurteilen. Serumferritin und sTfR werden zur Beurteilung des Eisenstatus verwendet. Darüber hinaus werden die beiden Akute-Phase-Reaktanten, CRP und AGP, gemessen und verwendet, um die Auswirkungen von Entzündungen auf die Mikronährstoffstatusindikatoren anzupassen. Diese fünf Proteine ​​werden mit einem speziellen ELISA-Kit gemessen, das alle fünf Komponenten gleichzeitig analysiert.

HAARPROBEN UND ANALYSEN

Eine einzelne Strähne von 20–25 Haarfollikeln wird am Hinterkopf bei der Aufnahme und während der gesamten Behandlung rasiert, um sowohl die Art als auch das Ausmaß der Stoffwechseldefizite bei der Aufnahme retrospektiv zu charakterisieren; und auch die Wirksamkeit der Behandlung bei der Korrektur. Haarproben werden an Dr. Jean-Francois Huneau und Dr. Helene Fouillet vom Labor für Humanbiologie und Ernährung bei AgroParisTech in Paris, Frankreich, geschickt. Haarproben werden in 2,5-mm-Proben unterteilt und durch EA-IRM-Analyse auf d13C und d15N analysiert.

URINPROBEN UND ANALYSEN

Frisch entleerte, saubere Fangurinproben werden mit Reagenzteststreifen (z. Multistix) bei Aufnahme und am Ende der Behandlung zur Beurteilung von Biomarkern für Harnwegsinfektionen, Harnnitrite und Harn-LE.

BIOELEKTRISCHE IMPEDANZ

BI-Parameter werden unter Verwendung eines NutriGuard-S (DataInput, Deutschland) unter Verwendung von an anderer Stelle beschriebenen Protokollen gemessen. An der rechten Hand und am rechten Fuß werden selbstklebende Einwegelektroden angebracht. Die Messungen werden in dreifacher Ausführung im Abstand von jeweils 5 Minuten durchgeführt, während die Kinder auf dem Rücken liegen und die Gliedmaßen vom Körper abgezogen sind.

DATENVERWALTUNG UND -ANALYSE

DATENMANAGEMENT

Alle Fragebogendaten und Messungen werden auf Papierausdrucken gemessen. Der Außendienstmitarbeiter digitalisiert, sichert und teilt die Daten mindestens wöchentlich mit dem Projektkoordinator. Angemessene Konsistenzprüfungen und Vollständigkeitsregeln werden auf alle Datenvorlagen angewendet.

Anthropometrische Messungen werden mit den Standardisierungstools der ENA SMART-Software standardisiert; Darüber hinaus werden regelmäßige Supervisions- und Auffrischungsworkshops organisiert, um die höchste Datenqualität zu gewährleisten.

Zusätzlich zu einer digitalen Datenbank werden bei der Einschreibung Papierformulare mit Datum, Name des Patienten und der Pflegekraft, Studien-ID, Alter, Länge und Größe bei der Aufnahme erstellt. Diese Formulare werden in jedem Gesundheitszentrum aufbewahrt und bei jedem Besuch werden neue anthropometrische Werte hinzugefügt, um den Gesundheitsfortschritt des Kindes zu verfolgen.

Feldtabellen für die anthropometrische Umrechnung in Z-Scores werden in allen Gesundheitszentren erhältlich sein.

Um die Follow-up-Rate zu maximieren, werden alle Teilnehmer in einem digitalen Logbuch (z. B. mit Epidata) registriert, in dem jeder Besuch mit dem Datum der Teilnahme registriert wird. Für Erinnerungsanrufe werden wöchentlich Listen der erwarteten Teilnehmer erstellt und gedruckt. Teilnehmer, die nicht im Gesundheitszentrum erscheinen, werden telefonisch kontaktiert, und wenn dies nicht gelingt, wird ein Team von Gesundheitshelfern der Gemeinde versuchen, die Familie an der Wohnadresse ausfindig zu machen, und sie ermutigen, zum Gesundheitszentrum zu gehen, um die Behandlung fortzusetzen Behandlung.

DATENANALYSE

Alle Daten werden mit STATA Data Analysis and Statistical Software Version 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, U.S.A.) analysiert.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN

Dieses Forschungsprotokoll wird zur ethischen Freigabe eingereicht an:

1. Das Institutional Review Board (IRB) des Instituts für Tropenmedizin Antwerpen, Belgien; und

2. Das Komitee für Medizinische Ethik (CME) am Universitätskrankenhaus Antwerpen, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) und der Universität Antwerpen, Universiteit Antwerpen (UAntwerp);

   Kontextangepasste Versionen dieses Protokolls werden zur ethischen Freigabe eingereicht an:

3. Das Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. Das IRB der University of Liberia – Pacific Institute of Research and Evaluation (UL-PIRE;
5. Das National Research Ethics Committee (NERC) beim Bangladesh Medical Research Council (BMRC).

INTERESSENSKONFLIKTE

Keiner der Partner des Projekts hat Interessenkonflikte erklärt.