Biomedicinske undersøgelser til optimeret diagnose og overvågning af alvorlig akut underernæring (SAM): Belysning af den heterogene diagnose af SAM ved nuværende antropometriske kriterier og bevæge sig videre (OptiDiag)

DIAGNOSTISK DISCREPANS

Ifølge WHO-eksperter kan WHZ og MUAC bruges uafhængigt til at indikere alvorlig akut underernæring (WH. Der er dog en betydelig og til tider enorm uoverensstemmelse mellem disse to kriterier: de identificerer normalt ikke de samme børn som akut underernærede; Når de bruges som proxyindikator til at vurdere en forværret ernæringssituation på befolkningsniveau, rapporterer disse kriterier desuden ikke det samme niveau af global akut underernæring i samme zone.

Det blev rapporteret, at kun omkring 40 % af SAM-tilfælde identificeret af den ene indikator også diagnosticeres som sådan af den anden. For eksempel havde 65,1 % (486/746) af WHZ -3-tilfældene blandt alvorligt underernærede børn indlagt på hospitalet i landdistrikterne i Kenya også en MUAC < 115 mm, hvorimod 56 % (489/873) af tilfældene med MUAC < 115 mm også var identificeret ved WHZ < -3. I denne undersøgelse blev 42,9 % (489/1140) af SAM-tilfældene identificeret af begge indikatorer. Uoverensstemmelsen mellem de to indikatorer kan være endnu mere ekstrem.

Fernandez et al. rapporterede, at blandt 34.937 børn i alderen 6 - 59 måneder fra 39 ernæringsundersøgelser, blev 75 % af børnene med en WHZ < -3 ikke identificeret med en MUAC < 115 mm. I Cambodja var denne andel over 90 %, hvorimod 80 % af MUAC < 115 mm ikke blev detekteret af WHZ < - 3.

Det meste af tiden er sagsmængder defineret af WHZ meget større end af MUAC, men det modsatte kan også ske, især i de yngre aldersgrupper.

PROGRAMMATISK FORVIRRING

En sådan uoverensstemmelse genererer vigtige programmatiske udfordringer og forvirring. På den ene side kan en strategi, hvor diagnosen kan baseres på begge indikatorer, som anbefalet af nogle forfattere, øge arbejdsbyrden af ​​ernæringsrehabiliteringsprogrammer unødigt, da den mest hensigtsmæssige behandling af børn identificeret af den ene indikator og ikke af den anden er usikker. . På den anden side stoler man kun på én af disse indikatorer, f.eks. kun at bruge MUAC < 115 mm i lokalsamfundsbaserede programmer, kan underopdage ægte akutte fejlernæringstilfælde og resultere i forpassede muligheder for at behandle en alvorlig tilstand.

I de senere år er brugen af ​​MUAC alene til optagelse imidlertid blevet diskuteret og anvendes i stigende grad i en række forskellige sammenhænge. Især betragter flere og flere nationale protokoller for SAM-styring kun MUAC-styring som en programmatisk mulighed. De nationale retningslinjer i Bangladesh betragter for eksempel kun lav MUAC som et adgangskriterium for ukompliceret SAM-håndtering, hvilket de facto udelukker et stort flertal af SAM-børnene, dem der har WHZ < - 3 og MUAC ≥ 115 mm.

Der findes mange fordele ved at bruge MUAC: MUAC forudsiger død, nem at bruge, acceptabel og favoriserer lokalsamfundsbaserede screeningsmetoder. Men da disse to antropometriske værktøjer udvælger forskellige børn til behandling, som skitseret ovenfor, komplicerer dette det programmatiske paradigmeskift fra indlæggelse af børn, der bruger MUAC < 115 mm og/eller WHZ < -3 til en ny model, der kun indlægger børn, der bruger MUAC < 115 mm. .

Afhængigt af kontekst vil op til 63-79 % af børn, der i øjeblikket anbefales til terapeutisk fodring med WHZ < -3 og/eller MUAC < 115 mm, ikke være kvalificerede, hvis de bruger MUAC < 115 mm alene til indlæggelse.

RATIONAL

For at informere beslutningstagning vedrørende brugen af ​​MUAC som et selvstændigt adgangskriterium i ernæringsprogrammering er der et presserende behov for mere information om de programmatiske og kliniske implikationer af at bruge MUAC alene. På trods af, at WHO klart fremhæver vigtigheden af ​​denne antropometriske diagnostiske heterogenitet og anmoder om mere undersøgelse, er der indtil videre blevet gjort meget lidt.

Foreløbige rapporter demonstrerer demografiske og antropometriske forskelle blandt børn identificeret af WHZ og MUAC: MUAC er mere tilbøjelige til at identificere børn, der er yngre, kvindelige og med samtidig stunting. Disse data er blevet brugt til at foreslå en rolle for MUAC til at identificere børn, der potentielt er mere sårbare eller har en højere risiko for død, hvilket understøtter overgangen til et MUAC-baseret adgangskriterium. Nylig sekundær analyse af den kliniske profil og resultater af SAM-børn indlagt i et ambulant SAM-program i Niger bekræftede denne hypotese ved at vise en lignende sårbarhedsprofil hos SAM-børn med en MUAC < 115 mm (med eller uden samtidig WHZ)

Ud over undersøgelsen af ​​mulige variationer i dødelighedsrisici fremhæver alle gennemgange af tilgængelig evidens om dette spørgsmål behovet for robust forskning for yderligere at undersøge den fysiologiske betydning af de forskellige antropometriske kriterier og for bedre at forstå, hvordan børnenes kliniske status og ernæringsbehov er. behandlet i løbet af ernæringsrehabiliteringen. Et nøgleproblem er faktisk, at disse to forskellige indikatorer identificerer forskellige populationer af børn, hvorfor årsagen er ukendt på grund af manglen på en guldstandard.

Aktuelle hypoteser til at forklare diagnose-uoverensstemmelsen er, at:

• WHZ
• MUAC ved et fast afskæring overvurderer SAM hos de yngre børn, hos piger og hos de forkrøplede børn, og undervurderer tværtimod SAM hos ældre, mandlige og ikke-hæmmede børn. Ung alder, at være en pige og stunting er faktisk faktorer, der vides at være forbundet med lavere MUAC-målinger, og som allerede har vist sig at være uafhængigt forbundet med MUAC-diagnose: mindre niveauer af akutte ernæringsmæssige underskud og spild kan derfor være nødvendige for at nå 115 mm cut-off hos disse børn.

Disse hypoteser er for nylig blevet understøttet af analysen af ​​styrken af ​​sammenhængen mellem disse faktorer og diagnosediskrepansen i ernæringsmæssige tværsnitsundersøgelser.

WHZ- og MUAC-kriterier kan også identificere en separat form for fysiologisk underskud. Det er blevet antaget, at dette kan være relateret til forskellige svækkelser af fedt- og muskelmasselagre, hvor MUAC fortrinsvis afspejler fedtmasse for nogle forfattere og muskelmasse for andre. En analyse af kropssammensætning i en kohorte af etiopiske spædbørn bekræftede for nylig WHZ som en god markør for vævsmasser uafhængigt af længde, mens MUAC fremstod mere som et sammensat indeks for dårlig vækst, der sammen indekserede vævsmasser og længde.

Børn, der identificeres efter forskellige kriterier, kan derfor kræve forskellig behandling, en behandling, der er skræddersyet til ernæringsmæssige underskud. For eksempel er lavere antropometrisk respons på behandling (lavere MUAC-forøgelse og vægtøgning, længere behandlingsvarighed og højere andel af non-responders) allerede blevet observeret hos yngre, forkrøblede piger identificeret af MUAC. Dette kan være forbundet med en suboptimal respons hos mindre alvorligt spildte børn, eller kan skyldes en højere andel af falske positive i denne underpopulation, eller være en indikator for, at behandlingen er mindre effektiv eller påkrævet hos sådanne børn. En nylig meta-analyse af opfølgningsdatasæt viste også en dramatisk stigning i dødelighedsrisikoen hos børn, der kombinerede lav WHZ og forkrøpning (MUAC blev ikke indregnet).

I dag, i mangel af en guldstandard for SAM, er det svært at fortolke forskellige og ofte divergerende antropometriske diagnoser. Derudover er der et afgørende behov for bedre at forstå, om og hvor langt fysiologisk genopretning ud over antropometrisk vækst (som kan være forbigående eller suboptimal) opnås under den nuværende SAM-styringsstrategi. Desuden bør denne forståelse omfatte hele befolkningen af ​​børn, der er ramt af antropometrisk underskud, ud over blot de få komplicerede tilfælde, der når hospitalet til indlagt ernæringsrehabilitering. Det bør også tage højde for potentiel kontekstuel variation i forbindelsen mellem antropometri og ernæringsstatus.

For at beskrive og sammenligne ernæringsmæssige behov og risici forbundet med de forskellige typer af diagnoser, som de er til stede i samfundet, foreslår vi at udføre prospektive kohorteundersøgelser af SAM-børn, som vil blive opdaget og henvist til behandling i oplandet for samfunds- baserede programmer til behandling af akut underernæring. Sådanne programmer kombinerer både ambulant og indlagt ernæringsrehabilitering og en effektiv opsøgende komponent i lokalsamfundet. Ernæringsmæssige behov og risici vil blive evalueret ved hjælp af en række indikatorer:

• proxy-indikatorer for ernærings-, metabolisk og immunstatus, blandt hvilke adskillige biomarkører, hvis sammenhæng med risiko for død for nylig er blevet påvist hos SAM-børn;
• kliniske karakteristika; og,
• respons på behandlingen i form af helbredelsesrater, restitutionshastighed, tilbagefald. De indikatorer, der er nødvendige for at gøre dette, skal være lette at indsamle med lav invasivitet og bør give pålidelige oplysninger om ernæringstilstandens sværhedsgrad.

ISOTOPISK EVALUERING AF HÅR

Isotopanalyse af stabilt kulstof og nitrogen i menneskehår kan undersøges og måles gennem forløbet af ernæringsmangel for at rekonstruere begyndelsen og varigheden af ​​underernæring samt spore den tidsmæssige udvikling af ernæringsstatus.

Adskillige undersøgelser har afsløret, at faktorer som kost, sygdom og skader kan påvirke nitrogenisotopforhold (d15N) i humant væv. Specifikt afspejler d15N-værdier en organismes nitrogenbalance ved, at under en katabolisk tilstand (vævsnedbrydning) stiger d15N-værdierne, mens d15N-værdierne falder under en anabolsk tilstand (vævsopbygning).

I modsætning hertil er kulstofisotopforhold (d13C) vist at falde under katabolisme og stige under anabolisme. Under sult bliver kroppen således beriget med 15N og udtømt i 13C på samme tid.

Da keratin forbliver uændret efter syntese, og hårvæksthastigheden er konstant (omkring 2,5 mm pr. uge), kan ugentlig information om protein-energi-metabolisme spores tilbage langs hårsækken, hvilket ikke kun indikerer sværhedsgraden af ​​episoden med spild. men også de metaboliske effekter af den ernæringsmæssige rehabilitering (på både lipid- og proteinanabolisme). Isotopevaluering af stabilt kulstof og nitrogen i hår vil derfor blive brugt til at skabe en retrospektiv tidsramme for ernæringsstatus og spore børns fysiologiske restitution under SAM-behandling.

LEPTIN OG IL-6

En nylig undersøgelse, der bruger ikke-målrettet metabolomisk analyse til at karakterisere ændringer i en bred vifte af hormoner, cytokiner, vækstfaktorer og metabolitter under behandlingen af ​​SAM har afsløret, at en væsentlig biokemisk forudsigelsesfaktor for dødelighed er lavt niveau leptin. Lave niveauer af leptin og interleukin 6 afspejler tilstrækkeligheden af ​​fedtlagre. Udtømning af hvide fedtlagre postuleres at begrænse et barns evne til at opretholde energiproduktionen i løbet af sygdomsforløbet og derved øge barnets risiko for død. Alternativt kan hypoleptinæmi reducere levedygtigheden, hvilket påvirker glukose- og energihomeostase eller immunkompetence.

Leptin og interleukin 6 målrettet analyse vil derfor blive brugt til at skabe en metabolisk profil af SAM-patienter ved præsentation og under ernæringsrehabilitering og kan forudsige dødelighed før og under behandling.

Dr. Michael Freemark og kolleger ved DUMC er i øjeblikket ved at udvikle nye point-of-care mikro-assays til at karakterisere den hormonelle status af leptin og interleukin 6 hos SAM-børn fra en enkelt fingerstik, der vil blive testet.

MIKRONÆRINGS- OG IMMUNRESPONS BIOMARKØRER

Mangel på vitamin A og jern er blandt de mest almindelige mikronæringsstofmangler relateret til barndommens underernæring og er begge forbundet med kompromitteret immunfunktion. Manifestationer af isoleret jernmangel omfatter anæmi, træthed, nedsat kognitiv udvikling og nedsat vækst og fysisk styrke. Vitamin A-mangel bidrager til anæmi ved at immobilisere jern i det retikuloendoteliale system, reducere hæmopoiese og øge modtageligheden for infektioner; det er afgørende for immunsystemets funktion, og dets mangel har tydeligt vist sig at være forbundet med diarré og relateret dødelighed.

Vitamin A-mangel er blevet påvist som hyppig hos SAM-børn. Vitamin A-status, målt ved surrogatmarkøren RBP, har vist sig at være lav hos SAM-børn og at stige under ernæringsrehabilitering. Gennemsnitlig serum A-vitamin har vist sig at falde med øget hæmning (HAZ), svind (WHZ) og undervægt (WAZ). Derudover er der indikationer på, at lagringsniveauerne af jern hos SAM-børn øges, ikke falder, selv ved tilstedeværelse af ganske alvorlig anæmi. Der er dog en stor mangel på beviser på dette punkt; vi ved, at disse parametre også skal justeres for inflammationsbiomarkører, anæmi og malaria, hvilket ikke blev gjort i undersøgelserne nævnt af Golden.

Immunrespons biomarkører som C-reaktivt protein (CRP) er forhøjet hos SAM børn med alvorlige bakterielle infektioner. CRP er derfor et potentielt værdifuldt klinisk værktøj til at identificere bakterielle infektioner, og nyere forskning har vist, at en hurtig CRP kan være nyttig i felten til at identificere børn med størst risiko for at dø, med en relativt god negativ prædiktiv værdi (81 % følsomhed, 85 % specificitet).

Der er behov for at evaluere sammenhængen mellem mikronæringsstofstatus, immunrespons og antropometrisk diagnose hos SAM-børn og for at undersøge, i hvilket omfang ernæringsrehabilitering er effektiv til behandling af mangel på vitamin A og jern og for at forebygge mangler under indhentning af vækst.

En billig og følsom simpel sandwich-enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) teknik blev for nylig udviklet til at måle indikatorer for vitamin A og jernmangel. På grund af de lave omkostninger, høje gennemløb og sammenlignelighed med traditionelle tests har denne procedure flere fordele til vurdering af vitamin A og jernstatus på marken. Desuden kan det nemt kombineres med måling af immunrespons biomarkører som CRP og α1-syre glycoprotein (AGP).

CRP, AGP, samt biomarkører for jern (serum ferritin og serum transferrin receptor) og vitamin A status (serum retinol bindende protein) kan vurderes i nogle få dråber kapillært blod. CRP og AGP vil blive brugt til at justere for virkningen af ​​inflammation på mikronæringsstatusindikatorerne. Inflammation er faktisk kendt for at hæve serumferritin og sænke retinolbindende protein som en del af den biologiske akutfaserespons på inflammation.

URINPRØVE

Tilstedeværelsen af ​​ketoner i urinen, hvilket indikerer lipidkatabolisme (fedtvævsnedbrydning og hurtigt vægttab) blev påvist under faste og SAM. Metabolisk status for SAM-børn på tidspunktet for indskrivning i CMAM har været karakteriseret ved ketonemi; alligevel falder lipolysen som reaktion på ernæringsrehabilitering foreslået af totale ketoner.

Desuden har biomarkører for urinvejsinfektioner som urinnitrit og urinleukocytesterase (LE) også vist sig at være forbundet med en øget dødelighedsrisiko hos SAM-børn. Positiv dipstick urinalyse administreret som en bedside screening test for enten nitrater eller LE er forbundet med en højere dødsfald og viste sig at være en stærk forudsigelse for dødelighed hos børn indlagt med SAM.

Ikke-steril urinprøve vil også blive udført, når det er muligt, og disse biologiske parametre vil blive målt ved at bruge flere urinindikatorstrimler (f.eks. Roche laboratoriet eller Combi Screen of Analyticon).

BIOELEKTRISK IMPEDANS (BI)

Det er blevet foreslået, at forskellige antropometriske diagnoser identificerer børn med forskellig kropssammensætning og tilhørende ernæringsbehov. Genoprettelse af kropssammensætning indikerer vellykket håndtering af SAM. Bioelektrisk impedans (BI) er en sikker, hurtig og nem teknik, der ofte bruges til at vurdere kropssammensætning og forudsige total kropsvand (TBW) hos ikke-ødematøse børn. Det har vist nytte til at indeksere akutte ændringer i hydrering hos børn med SAM under indlæggelsesbehandling. Denne teknik kan også potentielt skelne mellem væv versus hydrering relaterer vægtindhentning under eller efter behandling. Endelig kan BI-analyse forudsige overlevelsesresultater for børn indlagt for SAM.

BI-parametre vil derfor blive brugt til at beskrive kropssammensætning ved indlæggelse og genoprettelse af kropssammensætning under hele ernæringsrestitutionen.

METODER

STUDERE DESIGN

Denne undersøgelse består af tre prospektive opfølgningsstudier (Bangladesh, Burkina Faso og Liberia) inklusive kohorter af SAM-børn mellem 6 og 59 måneder.

Børn vil blive rekrutteret i henhold til de nuværende WHO anbefalede antropometriske kriterier for SAM-diagnose, WHZ og MUAC. Klinisk undersøgelse, samtaler med pårørende samt blod- og hårprøver vil blive indsamlet ved indlæggelse og opfølgning.

Prospektive opfølgende kohortestudier vil blive indlejret i aktuelt operationelle fællesskabsbaserede programmer for behandling af akut underernæring (CMAM), der køres med teknisk støtte fra ACF-France, på hospitaler og primære sundhedscentre involveret i SAM-styring. Alle deltagere vil blive behandlet i overensstemmelse med standarden for pleje skitseret i den nationale protokol for SAM-styring i landet; dette omfattede en lægeundersøgelse og standardbehandling for infektioner samt henvisning til hospitaler for eventuelle komplikationer, der kræver lægehjælp. Opfølgningsvarigheden for tilmeldte SAM-sager vil være minimum tre måneder. Hver individuel kohorteundersøgelse vil vare cirka et år.

Dette studiedesign er multi-centrisk og vil blive udført i Bangladesh, Burkina Faso og Indonesien for at tage højde for potentiel kontekstuel variation i forbindelsen mellem antropometri og ernæringsstatus.

De forskellige biomarkører, der er vurderet i denne undersøgelse, kan sammen med antropometri og kliniske karakteristika ved indlæggelses- og opfølgningstidspunkter grupperes i følgende tre hovedgrupper:

1. Biomarkører for mikronæringsstofmangel: (1) jernstatus biomarkører som serum ferritin og serum transferrin receptor; (2) vitamin A status biomarkører som retinol bindende protein; og (3) C-vitamin i urinen.
2. Biomarkører og indikatorer for kropssammensætning og energimetabolisme: (1) urinketoner; (2) naturlig berigelse af nitrogen- og kulstofstabile isotoper i hår; og (3) cirkulerende leptin og IL-6.
3. Biomarkører for ikke-specifik immunrespons eller urinvejsinfektioner: (1) c-reaktivt proteinniveau; (2) urinnitrit; og (3) urinleukocytesterase.

SPØRGESKEMAER

Dataindsamlingsark, herefter benævnt case report forms (CRF), vil blive knyttet til patientens oplysninger ved hjælp af hans eller hendes unikke undersøgelses-id-nummer. Alle data vil blive indsamlet af uddannet ACF forskningspersonale.

Et baseline spørgeskema vil blive administreret ved indlæggelsen ved hjælp af en struktureret samtale med pårørende. Interviewets indhold omfatter socioøkonomiske indikatorer, familiestørrelse, indkomst, udgifter samt barnets sygehistorie (herunder ændringer i barnets vægt, mængde og kvalitet af indtaget mad og globale sundhedstilstand). Dette spørgeskema vil omfatte ændringer i barnets vægt, mængde og kvalitet af indtaget mad og generelle sundhedstilstand.

Ved hvert ugentligt besøg vil plejepersonalet besvare et morbiditetsspørgeskema (vedrørende feber, diarré, luftvejsinfektion og appetit) i løbet af den seneste uge. Derudover vil omsorgspersonen blive bedt om at score barnets helbredsstatus ved hjælp af en visuel analog skala (VAS), tabel 4, VAS er en psykometrisk svarskala, der bruges i spørgeskemaer til at måle subjektive karakteristika eller holdninger, der ellers ikke kan måles direkte ("Visual Analog Skala," 2015). Brugen af ​​en VAS i vurderingen af ​​sygdoms sværhedsgrad har vist sig at være en stærk prædiktor for dødelighed.

Disse data vil blive sammenlignet med patientens ernæringsmæssige fremskridt for at vurdere sammenhængen mellem moderens helbredsopfattelse og ernæringsindikatorer for restitution. Yderligere spørgsmål vil undersøge overholdelse af behandlingsklar-til-brug terapeutisk mad (RUTF) på en ugentlig basis.

ANTROPOMETRI

Vægt, højde, MUAC, ødem, vil blive målt ugentligt hos alle børn.

Vægten vil blive målt til nærmeste 0,1 kg med en elektronisk SECA-vægt, som giver mulighed for samtidig vejning af plejer og patient. En standardvægt på 5-10 kg vil blive brugt til daglig kalibrering af vægten, og den vil blive stabiliseret på træplanke for at sikre, at vægten forbliver i vandret position.

Længde og højde vil blive målt til nærmeste 0,1 cm med en UNICEF model træhøjdeplade med graduerede indeksstrimler i millimeter på hver side. En standardiseret længde pind vil blive brugt til at kontrollere nøjagtigheden af ​​udstyret. Børn under 2 år vil blive målt liggende, og større børn vil blive målt stående. Hvis alderen ikke kan verificeres, vil børn under 87 cm blive målt liggende. Børn over 2 år eller over 87 cm, som ikke er i stand til at stå, vil blive målt liggende, og 0,7 cm vil blive trukket fra liggende længde under dataanalyse.

MUAC vil blive målt med et ikke-strækbart MUAC-bånd på venstre arm til nærmeste millimeter.

Antropometri vil blive målt og registreret to gange. Målinger vil blive gentaget af samme person og direkte efter hinanden for at minimere ubehag for barnet. Måleren vil læse sin måling højt, som derefter gentages af assistenten, som vil registrere resultaterne. Ved store forskelle mellem målingerne vil proceduren blive gentaget. Alle måleværktøjer vil blive kalibreret og kontrolleret dagligt for nøjagtighed og udskiftet, hvis det er nødvendigt. For at kvantificere inter-måler fejlen, som en del af trænings- og genopfriskningstræningsprogrammer, vil antropometrimålinger blive gentaget af en anden person. Denne procedure vil blive udført på en lille prøve af børn og vil finde sted i begyndelsen, midtvejs og slutningen af ​​forsøget.

KLINISK VURDERING OG ØDEM

Tilstedeværelsen af ​​bilateralt pittingødem af ernæringsmæssig oprindelse vil blive vurderet ved at anvende normalt tommelfingertryk på toppen af ​​begge fødder i tre sekunder. Ved tilstedeværelse af ødem (et restindtryk forbliver i nogen tid, hvor væsken midlertidigt er blevet presset ud af vævet) vil den samme procedure blive gentaget på underbenene, hænderne. Generaliseret, alvorligt ødem kan observeres sakralpude og ansigt (pande, øjenlåg). Graden af ​​ødemgeneralisering vil blive registreret i henhold til WHO-kategoriseringen af ​​ødemets sværhedsgrad skitseret i retningslinjerne for håndtering af alvorlig akut underernæring hos børn i alderen 6 til 59 måneder med ødem, vist i tabel 5.

Sygeplejersken vil foretage en ugentlig klinisk vurdering af barnet (dvs. temperatur, respirationsfrekvens, puls, diarré, opkastning og malaria). Symptomer, diagnose og ordinerede behandlinger vil blive registreret. Den kliniske vurdering vil også tjene til at overvåge udviklingen af ​​medicinske komplikationer, der kræver indlæggelse. Alle alvorlige bivirkninger eller udvikling af medicinske komplikationer vil straks blive rapporteret til studievejlederen, og barnet vil blive henvist til stationær behandling, hvis det er nødvendigt.

BLODPRØVER OG ANALYSER

Da intet laboratorium i undersøgelsesområdet udfører alle de ønskede analyser, skal prøverne eksporteres til analyse.

En serumprøve på 0,5 mL serum fra baseline og to uger og to måneder efter ernæringsrehabilitering vil blive sendt til Dr. Juergen Ehardt ved VitMin Laboratory i Wilstaett, Tyskland til følgende analyser:

• C-reaktivt protein (CRP),
• a1-syre glycoprotein (AGP),
• Serum ferritin
• Retinolbindende protein (RBP)
• Opløselig transferrinreceptor (sTfR).

En duplikat serumprøve vil blive opbevaret i tilfælde af, at den første prøve går tabt eller ødelægges under transport.

Serum RBP vil blive brugt til at vurdere vitamin A-status. Serumferritin og sTfR vil blive brugt til at vurdere jernstatus. Derudover vil de to akutfasereaktanter, CRP og AGP, blive målt og brugt til at justere for effekten af ​​inflammation på mikronæringsstofstatusindikatorerne. Disse fem proteiner vil blive målt ved hjælp af et specialiseret ELISA-kit, som analyserer alle fem komponenter samtidigt.

HÅRPRØVER OG ANALYSER

En enkelt lokke på 20 - 25 hårsække vil blive barberet på bagsiden af ​​kraniet ved indlæggelse og under hele behandlingen for både retrospektivt at karakterisere arten og størrelsen af ​​metaboliske underskud ved indlæggelsen; og også behandlingens effektivitet til at korrigere dem. Hårprøver vil blive sendt til Dr. Jean-Francois Huneau og Dr. Helene Fouillet på Human Biology and Nutrition Laboratory på AgroParisTech i Paris, Frankrig. Hårprøver vil blive undersektioneret i 2,5 mm prøver og analyseret for d13C og d15N gennem EA-IRM analyse.

URINPRØVER OG ANALYSER

Frisk tømte, rene urinprøver vil blive testet med reagensteststrimler (f.eks. Multistix) ved indlæggelse og afslutning af behandlingen for at vurdere biomarkører for urinvejsinfektioner, urinnitrit og urinvejs-LE.

BIOELEKTRISK IMPEDANS

BI-parametre vil være målinger ved hjælp af en NutriGuard-S (DataInput, Tyskland) ved hjælp af protokoller beskrevet andetsteds. Selvklæbende engangselektroder vil blive fastgjort til højre hånd og fod. Målingerne vil blive taget i tre eksemplarer, hver med 5 minutters mellemrum, mens børn ligger på ryggen med lemmer bortført fra kroppen.

DATASTYRING OG ANALYSE

DATASTYRING

Alle spørgeskemadata og målinger vil blive målt på papirudskrifter. Feltvejlederen vil digitalisere, sikkerhedskopiere og dele data med projektkoordinatoren mindst en gang om ugen. Passende konsistenstjek og fuldstændighedsregler vil blive anvendt på alle dataskabeloner.

Antropometriske målinger vil blive standardiseret ved hjælp af ENA SMART software standardiseringsværktøjer; derudover vil der blive organiseret regelmæssige supervisions- og genopfriskningstræningsworkshops for at opretholde data af højeste kvalitet.

Udover en digital database vil der ved indlæggelsen blive fremstillet papirskemaer med dato, patientens og pårørendes navn, studie-id, alder, længde og højde ved indlæggelsen. Disse formularer vil blive opbevaret på hvert sundhedscenter, og nye antropometriske værdier vil blive tilføjet ved hvert besøg for at spore barnets helbredsmæssige fremskridt.

Felttabeller for antropometrisk konvertering til z-score vil være tilgængelige på alle sundhedscentre.

For at maksimere opfølgningsraten vil alle deltagere blive registreret i en digital logbog (f.eks. ved hjælp af Epidata), hvor hvert besøg vil blive registreret med dato for fremmøde. Ugentlige lister over forventede deltagere vil blive produceret og udskrevet til påmindelse. Deltagere, der ikke møder op i sundhedscentret, vil blive kontaktet telefonisk, og hvis det ikke lykkes, vil et hold af sundhedspersonale forsøge at spore familien på hjemmeadressen og opfordre dem til at gå til sundhedscentret for at fortsætte behandling.

DATAANALYSE

Alle data vil blive analyseret ved hjælp af STATA Data Analysis og Statistical Software version 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, U.S.A.).

ETISKE OVERVEJELSER

Denne forskningsprotokol vil blive indsendt til etisk godkendelse til:

1. Institutional Review Board (IRB) ved Institut for Tropisk Medicin Antwerpen, Belgien; og

2. Udvalget for Medicinsk Etik (CME) ved Antwerpen Universitetshospital, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) og Universitetet i Antwerpen, Universiteit Antwerpen (UAntwerpen);

   Konteksttilpassede versioner af denne protokol vil blive indsendt til etisk godkendelse til:

3. Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. IRB ved University of Liberia - Pacific Institute of Research and Evaluation (UL-PIRE;
5. Den Nationale Forskningsetiske Komité (NERC) ved Bangladesh Medical Research Council (BMRC).

INTERESSEKONFLIKT

Ingen af ​​projektpartnerne har erklæret nogen interessekonflikter.